遗尿s医学课件

第七章肾系病证

第四节遗尿概述定义：遗尿，亦称尿床，是指3周岁以上的小儿睡中小便自遗，醒后方觉的一种病证。重症病例白天睡眠中也会发生遗尿.发病情况：本病多见于10岁以下的小儿，也有病情反复延至更大年龄者.发病性别：男孩是女孩的2倍。预后：迁延不愈者可使儿童精神抑郁，影响身心健康。现代研究：与小儿神经系统的发育有关，由于神经发育尚未成熟，大脑皮质或皮质下中枢的功能失调，或为膀胱脊髓神经支配的兴奋性发生变化所致。通过X线影像诊断，发现部分顽固性遗尿与隐性脊柱裂有关。且有明显的家族倾向。中医学对本病有较全面的认识《素问•宣明五气》明确指出:“膀胱不约为遗尿”《灵枢•本输》就有“三焦者……入络膀胱，约下焦。实则闭癃，虚则遗溺。遗溺则补之，闭癃则泄之。”的记载。《幼幼集成·小便不利证治》：“小便自出而不禁者，谓之遗尿，睡中自出者，谓之尿床。此皆肾与膀胱虚寒也。益智散（益智仁、补骨脂、茯苓）加附、桂、龙骨。”

《诸病源候论•小儿杂病诸候•遗尿候》说：“遗尿者，此由膀胱有冷，不能约于水故也。……”嗣后，历代医家均认为小儿遗尿多系虚寒所致，常用温补之法。明清时期拓展了肝经郁热的病机，验之当今，此类遗尿多与尿路感染有关。诊断1.年龄在3岁周岁以上，寐中小便自出，醒后方觉。

2.睡眠较深，不易唤醒，每夜或隔天发生尿床，甚则每夜遗尿1-2次以上者。3.尿常规和尿培养多无异常发现。4.X线检查部分患儿可发现隐性脊柱裂。鉴别诊断1.热淋(尿路感染)

热淋也可出现尿床，但可见尿次频繁，伴尿痛尿急，白天清醒时小便也急迫难耐而尿出，裤裆常湿。尿常规检查有白细胞或脓细胞，尿培养阳性。2.尿失禁其尿液自遗而不分寤寐，不论昼夜，出而不禁，在小儿多为先天发育不全或脑病后遗症的患儿。3.神经性尿频其特点是患儿在白昼尿频尿急，入睡后尿频消失，与遗尿迥然有别。

【辨证论治】

遗尿的辨证重在辨其虚实寒热，虚寒者多，湿热者少。遗尿日久，小便清长，量多次频，舌质淡，苔薄滑，或舌有齿印，兼见形寒肢冷，面白神疲，乏力自汗者多为虚寒；遗尿初起，尿黄短涩，量少灼热，舌质红，苔黄，形体壮实，睡眠不宁者多为实热。遗尿的治疗，根据虚者补之，实者泻之的原则，结合不同病证进行。以温补下元，固摄膀胱为主要治疗法则，偶需清心安神，或泻肝清热。证治分类

一、肺脾气虚

证候睡中遗尿，日间尿频而量多，经常感冒，常自汗出，神疲乏力，少气懒言，面色无华，食欲不振，大便溏薄，舌质淡，舌苔薄白，脉沉无力。辨证本证多因肺气不足而膀胱不摄，上虚不能制下，以致睡中遗尿。尿频量多，少气乏力，自汗出，易感冒为肺脾气虚必备之证候。治法补肺健脾，固涩膀胱。方药补中益气汤合缩泉丸加减。常用人参、黄芪、白术、甘草补气，陈皮理气，当归养血，升麻、柴胡升提中气，山药、乌药、益智仁温脾固涩。寐深者可加炙麻黄、石菖蒲；兼有里热者加焦山栀；纳呆者加生山楂、焦神曲。二、肾气不足

证候每晚尿床1次以上，小便清长，神疲乏力，面色苍白，肢凉怕冷，腰腿酸软，或智力较差，平时，舌淡苔白滑，脉象沉细或沉迟无力.

辨证

本证是小儿遗尿的常见证候，以遗尿日久，次数较多，兼见虚寒之证为特点.治法温补肾阳，固涩膀胱。方药菟丝子散加减。常用菟丝子、肉苁蓉、附子温补肾阳以暖膀胱，桑螵蛸、牡蛎、五味子山茱萸滋肾敛阴以缩小便。三、心肾失交

证候睡中遗尿，寐不安宁，烦躁叫扰，白天多动少静，难以自制，或五心烦热，形体较瘦，唇赤舌红，苔薄少津，脉沉细而数。

辨证常见白天玩耍过度，夜间梦中小便自遗。水火失济，心肾失交，寐不安宁，膀胱失约治法清心滋肾，安神固脬。方药导赤散合交泰丸加减。常用生地、竹叶、通草、甘草清心火，黄连、肉桂交泰心肾。使水火既济，阴阳平秘。若系阴阳失调而梦中遗尿者，可用桂枝加龙骨牡蛎汤，调和阴阳，潜阳摄阴。四、肝经湿热症候主证+湿热辩证湿热郁于肝经,下迫膀胱所致.治法清热利湿,泻肝止遗.方药龙胆泻肝汤加减。常用龙胆草、黄芩、栀子、柴胡、生地泻肝清热；车前子、泽泻、通草利湿泻热;甘草调和诸药。

[其他疗法]

1．中药成药：补中益气丸、缩泉丸、五子衍宗丸、知柏地黄丸。

2．针灸疗法

（1）体针：主穴：通里、大钟、关元穴。先针通里，以泻法强刺激，得气后再针大钟穴，留针10～15分钟，起针后再用艾条温和灸关元穴3～5分钟，每日1次，6次为1疗程。或取长强穴，快速刺入皮下5分，沿尾骨和直肠之间，深刺1.5寸许。配穴：气海、足三里及肾俞、三阴交，交替使用，每日或隔日1次。

（2）手针；针刺夜尿点（掌面小指第二指关节横纹中点处），每次留针15分钟。隔日1次，7次为1疗程。

（3）耳针：主穴：遗尿点（在肾点与内分泌点之间，食道点的下方）。配穴：肾点、皮质下。每次留针30分钟，10次为1疗程。

（4）耳穴贴压法：取膀胱、肾、脾、三焦、心、脑点及神门点。以王不留行籽贴之，每日按压3次，每次5分钟，睡前加按1次，两耳交替。3．推拿疗法

（1）每日下午揉丹田200次，摩腹20分钟，揉龟尾30次。较大儿童可用擦法，横擦肾俞、八髎，以热为度。（2）补脾土、补肾水各800次，推三关300次，揉丹田20分钟，按百会50次。每日下午进行。

4．西医疗法

（1）药物治疗

①盐酸丙咪嗪：此药对睡眠时膀胱充盈不敏感的患儿尤为有效。剂量为睡前30分钟口服12.5～25mg（幼童酌减），必要时可增量，但不超过每日l00mg，停药应逐渐减量，以免反跳及复发。副作用有血压升高、神经过敏、睡眠障碍等；6岁以下小儿不宜用。

②遗尿丁（氯酯醒）：主要作用于中枢外周神经系统，增加膀胱容量，对中枢神经的作用包括抗抑制活动，使易于唤醒睡眠中的小儿，约50％遗尿症可以治愈，但停药后60％可复发。每次0.1g，每日3次。作用出现缓慢，服药至少1周以上。（2）遗尿警报装置：使用对象为七、八岁的儿童。夜间在患儿