《中国慢性创伤后疼痛诊疗指南(2023版)》

中国慢性创伤后疼痛诊疗指南(2023版)中华医学会疼痛学分会2023年12月一、前言慢性创伤后疼痛是创伤后常见的并发症，指创伤发生后疼痛持续超过3个月，且疼痛不能被原发创伤或合并疾病的病理进程所解释的慢性疼痛综合征。此类疼痛不仅严重影响患者的躯体功能、心理健康及生活质量，还给社会带来沉重的医疗负担。为规范我国慢性创伤后疼痛的诊疗行为，提高临床诊疗水平，中华医学会疼痛学分会组织多学科专家，遵循循证医学原则，结合我国临床实践，制定本指南。本指南适用于各级医疗机构从事疼痛诊疗、创伤救治及相关学科的临床医务人员。二、指南制定方法2.1证据检索与评价检索PubMed、Embase、CochraneLibrary、中国知网、万方数据库等中英文数据库，检索时间范围为2013年1月至2022年12月，检索关键词包括“慢性创伤后疼痛”“post-traumaticchronicpain”“诊疗指南”“diagnosisandtreatmentguidelines”等。对纳入的研究采用GRADE（GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation）方法进行证据质量分级（高、中、低、极低）及推荐强度分级（强推荐、弱推荐）。2.2专家共识与审定组织来自疼痛科、创伤外科、骨科、神经内科、精神科、康复科等多学科领域的专家，对检索到的证据进行充分讨论，结合我国临床实际情况形成推荐意见。最终指南经过多轮函审及专家会议审定，确保内容的科学性、实用性及可操作性。三、慢性创伤后疼痛的定义与流行病学3.1定义慢性创伤后疼痛（ChronicPost-TraumaticPain，CPTP）指创伤（包括机械性损伤、烧伤、手术创伤、放射性损伤等各种急性创伤事件）发生后，疼痛持续时间超过3个月，且疼痛不能被原发创伤或合并疾病的病理进程所解释的慢性疼痛综合征。疼痛可表现为局部疼痛、放射性疼痛、烧灼样痛、电击样痛等多种形式，常伴随感觉异常、情绪障碍、睡眠障碍等症状。3.2流行病学全球范围内慢性创伤后疼痛的患病率差异较大，与创伤类型、严重程度、诊疗措施及随访时间等因素相关。普通外伤后慢性疼痛的患病率约为10%~30%；手术创伤后慢性疼痛的患病率因手术类型不同而异，例如胸外科手术后慢性疼痛（Post-ThoracotomyPainSyndrome,PTPS）患病率可达20%~50%，骨科关节置换术后慢性疼痛患病率约为10%~20%；烧伤后慢性疼痛的患病率约为40%~70%；严重创伤（如脊髓损伤、颅脑损伤）后慢性疼痛的患病率更高，可达50%以上。我国目前缺乏大规模的流行病学数据，但临床实践显示，慢性创伤后疼痛已成为疼痛科及相关科室常见的就诊原因之一。四、临床评估4.1病史采集创伤史：详细询问创伤的类型、发生时间、严重程度、救治过程（包括手术方式、麻醉方式、术后镇痛措施等）、创伤愈合情况等，明确创伤与疼痛发生的时间关联。疼痛史：记录疼痛的起始时间、部位、性质、程度、发作频率、持续时间、加重或缓解因素，以及疼痛对睡眠、情绪、日常生活能力的影响。同时询问既往疼痛病史及镇痛药物使用情况。伴随症状：关注是否存在感觉异常（如麻木、刺痛、感觉减退）、运动功能障碍、情绪低落、焦虑、睡眠障碍等伴随症状，评估其严重程度。既往病史：了解患者是否存在慢性疼痛病史、神经系统疾病史、精神疾病史、药物过敏史等，为后续诊疗提供参考。4.2体格检查局部检查：观察创伤部位的愈合情况，是否存在瘢痕、红肿、压痛、活动受限等体征，评估局部组织的状态。神经系统检查：进行感觉、运动、反射等神经系统检查，判断是否存在神经损伤的体征，如感觉减退、过敏、肌力下降、反射异常等，初步定位可能受累的神经。全身状况评估：评估患者的营养状态、精神状态、活动能力等，了解整体健康情况。4.3辅助检查影像学检查：根据患者的具体情况选择X线、CT、MRI等影像学检查，明确是否存在创伤后残留的器质性病变，如骨折不愈合、软组织粘连、神经卡压等。神经电生理检查：对于怀疑存在神经损伤的患者，可进行肌电图（EMG）、神经传导速度（NCV）检查，明确神经损伤的部位、类型及程度。实验室检查：常规进行血常规、血生化、炎症指标等检查，排除感染、代谢异常等可能导致疼痛的其他原因。4.4疼痛评估工具推荐使用以下标准化评估工具进行疼痛及相关症状的评估：评估工具适用范围评估内容数字疼痛评分法（NRS）成人及能够配合的儿童将疼痛程度用0~10分表示，0分为无痛，10分为最剧烈的疼痛，由患者自行评分视觉模拟评分法（VAS）成人使用一条10cm长的直线，一端标记“无痛”，另一端标记“最剧烈疼痛”，患者在直线上标记疼痛对应的位置，测量距离并转换为评分简明疼痛评估量表（BPI）成人慢性疼痛患者评估疼痛的程度、部位、对日常生活（活动、睡眠、情绪等）的影响医院焦虑抑郁量表（HADS）合并情绪障碍的患者评估患者的焦虑、抑郁状态匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）伴随睡眠障碍的患者评估患者的睡眠质量及睡眠障碍程度五、治疗原则与方法5.1治疗原则个体化治疗：根据患者的创伤类型、疼痛特点、全身状况、合并疾病等因素，制定个性化的诊疗方案。多模式镇痛：联合使用作用机制不同的镇痛药物及非药物治疗方法，发挥协同镇痛作用，减少单一药物的剂量及不良反应。全程管理：从创伤急性期开始进行疼痛干预，早期预防慢性疼痛的发生；对于已发展为慢性创伤后疼痛的患者，进行长期随访及综合管理，改善患者的生活质量。身心同治：在控制疼痛的同时，关注患者的情绪、睡眠等心理社会因素，进行相应的干预治疗。5.2药物治疗5.2.1非甾体抗炎药（NSAIDs）适应症：适用于轻中度慢性创伤后疼痛，尤其是伴随炎症反应的患者。常用药物：塞来昔布、依托考昔、双氯芬酸钠等。用法用量：根据药物说明书及患者具体情况调整剂量，例如塞来昔布200mg，每日1~2次口服；依托考昔60mg،每日1次口服。注意事项：长期使用需监测胃肠道不良反应（如溃疡、出血）、心血管不良反应、肝肾功能等，避免与其他NSAIDs类药物联合使用，消化道溃疡患者、严重肝肾功能不全患者、对NSAIDs类药物过敏者禁用。5.2.2阿片类药物适应症：适用于中重度慢性创伤后疼痛，尤其是其他药物治疗效果不佳的患者。常用药物：羟考酮缓释片、吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂等。用法用量：采用滴定法调整剂量，以最小有效剂量控制疼痛，例如羟考酮缓释片10mg，每12小时口服1次，根据疼痛评分调整剂量，每次调整幅度为原剂量的25%~50%。注意事项：密切监测药物不良反应，如便秘、恶心呕吐、头晕、呼吸抑制、成瘾性等，避免用于严重呼吸功能不全、肝肾功能严重障碍、妊娠哺乳期妇女及阿片类药物过敏者。5.2.3抗惊厥药物适应症：适用于神经病理性疼痛为主的慢性创伤后疼痛，如伴随电击样痛、烧灼样痛、感觉异常的患者。常用药物：加巴喷丁、普瑞巴林。用法用量：从小剂量开始逐渐滴定至有效剂量，例如加巴喷丁起始剂量300mg，每日1次口服，根据疗效及耐受性逐渐增加至900~3600mg/日，分3次口服；普瑞巴林起始剂量75mg，每日2次口服，可逐渐增加至150~300mg/日，分2次口服。注意事项：常见不良反应包括嗜睡、头晕、乏力等，用药期间避免驾驶及操作精密仪器，肾功能不全患者需调整剂量。5.2.4抗抑郁药物适应症：适用于伴随抑郁、焦虑情绪或神经病理性疼痛的慢性创伤后疼痛患者。常用药物：度洛西汀、文拉法辛。用法用量：度洛西汀起始剂量30mg，每日1次口服，可逐渐增加至60mg/日；文拉法辛起始剂量75mg，每日1次口服，可逐渐增加至150~225mg/日。注意事项：常见不良反应包括恶心、口干、头晕、失眠等，用药初期需密切监测患者的情绪变化，避免突然停药，肝肾功能不全患者需调整剂量。5.3非药物治疗5.3.1物理治疗运动疗法：根据患者的创伤部位及功能障碍情况，制定个性化的运动方案，包括关节活动度训练、肌力训练、核心稳定性训练等，改善局部血液循环，增强肌肉力量，恢复关节功能，减轻疼痛。物理因子治疗：常用的物理因子包括超声波、短波、微波、经皮神经电刺激（TENS）、干扰电治疗等，可起到消炎止痛、改善局部代谢、促进组织修复的作用。例如TENS通过刺激神经纤维，抑制疼痛信号传导，缓解疼痛症状。5.3.2心理治疗认知行为治疗（CBT）：通过改变患者对疼痛的错误认知，调整不良情绪及行为模式，提高患者的疼痛应对能力，改善睡眠质量及生活质量。放松训练：包括渐进性肌肉放松、深呼吸训练、冥想等，帮助患者缓解焦虑、紧张情绪，减轻疼痛感知。团体心理治疗：组织同类患者进行交流分享，提供心理支持，增强患者的治疗信心。5.3.3介入治疗神经阻滞治疗：针对受累神经进行局部阻滞，常用药物包括局麻药及糖皮质激素，例如肋间神经阻滞、坐骨神经阻滞等，可快速缓解疼痛，改善局部炎症状态。射频消融治疗：对于神经病理性疼痛患者，可采用射频消融技术对受累神经进行调控，如脉冲射频、连续射频，通过调节神经的传导功能，达到长期镇痛的效果。蛛网膜下腔或硬膜外药物输注治疗：对于难治性重度慢性创伤后疼痛患者，可通过植入式输液泵向蛛网膜下腔或硬膜外腔输注阿片类药物、局麻药等，实现长期镇痛。5.3.4中医治疗针灸治疗：通过针刺特定穴位，调节气血运行，疏通经络，缓解疼痛症状，常用穴位根据疼痛部位选择，如合谷、足三里、阳陵泉等。推拿按摩：通过手法作用于创伤部位及相关经络穴位，放松肌肉，改善局部血液循环，减轻组织粘连，缓解疼痛。中药治疗：根据患者的辨证分型，选用活血化瘀、通络止痛的中药方剂，如桃红四物汤、身痛逐瘀汤等，或外用中药膏剂、贴剂，如云南白药膏、活血止痛膏等。六、特殊人群的诊疗管理6.1儿童患者儿童慢性创伤后疼痛的诊疗需充分考虑儿童的生理及心理特点，首选非药物治疗方法，如游戏疗法、放松训练、物理治疗等。药物治疗需严格掌握适应症及剂量，根据儿童年龄、体重调整用药，优先选择安全性较高的药物，如对乙酰氨基酚、NSAIDs类药物（需注意年龄限制），避免使用阿片类药物（除非严重疼痛且其他方法无效），并密切监测药物不良反应。同时，需与家长充分沟通，获得家庭支持，帮助儿童更好地配合治疗。6.2老年患者老年患者常合并多种慢性疾病，肝肾功能减退，药物代谢能力下降，发生不良反应的风险较高。治疗时需优先选择非药物治疗方法，如物理治疗、心理治疗等。药物治疗需从小剂量开始，缓慢滴定，密切监测肝肾功能及药物不良反应，避免联合使用多种镇痛药物，尤其是阿片类药物与镇静催眠药物联合使用，以免增加呼吸抑制的风险。同时，关注老年患者的营养状态、认知功能及跌倒风险，调整治疗方案以适应其身体状况。6.3妊娠及哺乳期妇女妊娠及哺乳期妇女的疼痛治疗需充分权衡药物对母体及胎儿/婴儿的影响。优先选择非药物治疗方法，如物理治疗、放松训练等。药物治疗需在医生的指导下使用，避免使用可能致畸或影响婴儿生长发育的药物，如阿片类药物、抗惊厥药物等，可选择对乙酰氨基酚作为轻中度疼痛的首选药物，但需严格控制剂量及使用时间。哺乳期妇女用药后需暂停哺乳或选择对婴儿影响较小的药物。6.4合并精神疾病患者合并精神疾病（如抑郁症、焦虑症、创伤后应激障碍PTSD）的慢性创伤后疼痛患者，需采取身心同治的原则。在镇痛治疗的同时，积极治疗精神疾病，可联合使用抗抑郁、抗焦虑药物，必要时请精神科医生会诊，制定综合治疗方案。同时，加强心理治疗，帮助患者缓解心理创伤，改善情绪状态，提高镇痛治疗的效果。七、质量控制与持续改进7.1诊疗流程规范制定并推广慢性创伤后疼痛的标准化诊疗流程，明确各环节的评估、治疗及随访要求，确保临床诊疗行为的规范性。例如，要求对所有慢性创伤后疼痛患者进行全面的病史采集、体格检查及辅助检查，根据评估结果制定个性化的治疗方案，并定期进行疗效评估。7.2医务人员培训开展针对各级医务人员的培训工作，包括慢性创伤后疼痛的诊断、评估、治疗方法及指南内容的培训，提高医务人员的专业水平及诊疗能力。定期组织学术交流活动，分享临床经验及最新研究进展，促进学科发展。7.3随访机制建立建立完善的患者随访机制，对慢性创伤后疼痛患者进行长期随访，了解疼痛控制情况、治疗依从性、不良反应发生情况及生活质量变化，及时调整治疗方案。通过随访数据的收集与分析，总结诊疗经验，发现存在的问题，持续改进诊疗质量。7.4临床研究开展鼓励开展多中心、大样本的临床研究，探索适合我国人群的慢性创伤后疼痛诊疗方法及评估工具，积累循证医学证据，不断完善指南内容，提高指南的科学性及实用性。八、附录8.1数字疼痛评分法（NRS）使用说明向患者解释评分规则：“0分表示完全无痛，1分表示最轻微的疼痛，10分表示最剧烈的疼痛，请您