《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2023版）》

《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2023版）》为进一步规范我国肺癌临床诊疗行为，提高肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，中华医学会肿瘤学分会肺癌学组组织全国肺癌领域多学科专家，基于最新循证医学证据，结合我国临床实践，对《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2022版）》进行更新，形成本指南。本指南适用于各级各类医疗机构从事肺癌诊疗的临床医师。一、肺癌筛查1.1高危人群界定符合以下条件之一的人群为肺癌高危人群，建议进行筛查：年龄在50～74岁之间；吸烟史≥20包年（或400年支），包括曾经吸烟但戒烟时间不足15年者；有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；合并慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者，尤其一级亲属家族史。1.2筛查方法与频率推荐采用低剂量螺旋CT（LDCT）作为肺癌筛查的首选方法，其对早期肺癌的检出率显著高于胸部X线片，且辐射剂量仅为常规CT的1/10左右，安全性较高。筛查频率建议为每1年1次，连续筛查直至无法耐受或不符合筛查条件。对于筛查中发现的肺部结节，需根据结节的大小、形态、密度等特征进行分层管理，必要时进一步行增强CT、PET-CT或活检明确诊断。二、肺癌的诊断2.1临床诊断肺癌的临床诊断主要结合患者的症状、体征及影像学检查结果：症状：早期肺癌可无明显症状，部分患者可出现刺激性干咳、痰中带血或咯血、胸痛、胸闷、气急、声音嘶哑等局部症状；晚期患者可出现发热、消瘦、恶病质等全身症状，以及转移部位相关症状如头痛、骨痛、肝区疼痛等。影像学检查：胸部CT是肺癌诊断的基本工具，可清晰显示肺部病变的位置、大小、形态、密度及与周围组织的关系；PET-CT有助于鉴别良恶性结节、评估全身转移情况，适用于肺癌分期及疗效评价；脑部MRI或CT用于排查脑转移，骨扫描用于排查骨转移。2.2病理诊断病理诊断是肺癌确诊的金标准，活检方法的选择需根据病变的位置、大小等因素综合决定：中央型肺癌：首选支气管镜检查，可直接观察病变形态，并进行活检、刷检或灌洗获取病理标本；对于支气管镜无法到达的病变，可采用经支气管针吸活检（TBNA）或经支气管肺活检（TBLB）。周围型肺癌：推荐采用经皮肺穿刺活检，在CT引导下定位准确，活检成功率较高；对于靠近胸壁的病变，也可考虑经胸腔镜活检。转移病灶活检：对于已出现远处转移的患者，可对转移病灶（如颈部淋巴结、肝脏、骨骼等）进行活检，明确病理类型及分子特征。病理类型主要分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）两大类，其中NSCLC约占85%，包括腺癌、鳞状细胞癌、大细胞癌等亚型；SCLC约占15%，恶性程度高，进展迅速。2.3分期诊断采用第八版AJCC/UICCTNM分期系统对肺癌进行分期，其中T代表原发肿瘤大小及侵犯范围，N代表区域淋巴结转移情况，M代表远处转移情况。分期诊断对于制定治疗方案、评估预后至关重要，需结合影像学检查、病理检查及临床评估综合判断。对于NSCLC，分为0期（原位癌）、I期（早期）、II期（中期）、III期（局部晚期）、IV期（晚期）；对于SCLC，通常分为局限期（病变局限于一侧胸腔，可被纳入一个放疗野）和广泛期（病变超出一侧胸腔或出现远处转移）。三、肺癌的治疗3.1非小细胞肺癌（NSCLC）3.1.1早期NSCLC（I-II期）手术治疗是早期NSCLC的首选治疗方式，推荐行根治性肺叶切除术加系统性纵隔淋巴结清扫术。对于不能耐受肺叶切除术的患者（如肺功能差、高龄等），可考虑行亚肺叶切除术（肺段切除术或楔形切除术），但需严格掌握指征。术后辅助治疗需根据患者的病理分期、身体状况等因素决定：I期NSCLC：IA期患者术后通常无需辅助治疗；IB期患者若存在高危因素（如肿瘤直径≥4cm、脉管侵犯、胸膜侵犯、低分化等），可考虑辅助化疗。II期NSCLC：术后常规行辅助化疗，一般采用铂类联合第三代化疗药物（如培美曲塞、紫杉醇、多西他赛等），化疗周期为4周期；对于存在EGFR敏感突变的患者，可考虑在辅助化疗后行EGFR-TKI靶向治疗，进一步降低复发风险。3.1.2局部晚期NSCLC（III期）局部晚期NSCLC采用多学科综合治疗模式，包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等：可手术切除的IIIA期NSCLC：推荐行根治性手术治疗，术后行辅助化疗联合免疫治疗（如帕博利珠单抗），以提高无病生存期及总生存期。不可手术切除的IIIB、IIIC期NSCLC：推荐采用同步放化疗作为标准治疗方案，即在放疗期间联合铂类化疗；对于PD-L1表达阳性（TPS≥1%）的患者，可在同步放化疗后行免疫治疗维持（如度伐利尤单抗），显著延长患者生存期。3.1.3晚期NSCLC（IV期）晚期NSCLC的治疗需根据分子检测结果进行个体化治疗：驱动基因阳性患者：EGFR敏感突变（19del、21L858R）：推荐一代EGFR-TKI（吉非替尼、厄洛替尼）、二代EGFR-TKI（阿法替尼、达克替尼）或三代EGFR-TKI（奥希替尼）作为一线治疗，其中奥希替尼可显著延长患者无进展生存期，且对脑转移患者疗效更佳；耐药后需再次行基因检测，根据突变类型选择后续治疗（如出现T790M突变可换用奥希替尼，出现C797S突变可考虑联合治疗）。ALK融合阳性：推荐一代ALK-TKI（克唑替尼）、二代ALK-TKI（阿来替尼、塞瑞替尼、布格替尼）或三代ALK-TKI（洛拉替尼）作为一线治疗，二代及三代ALK-TKI具有更强的抗肿瘤活性及更好的脑转移控制效果。其他驱动基因（ROS1融合、RET融合、METexon14跳跃突变等）：均有对应的靶向药物推荐，如ROS1融合患者推荐克唑替尼、恩曲替尼；RET融合患者推荐普拉替尼、塞尔帕替尼；METexon14跳跃突变患者推荐赛沃替尼、卡马替尼等。驱动基因阴性患者：PD-L1TPS≥50%：推荐单独使用PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）作为一线治疗。PD-L1TPS1%～49%：推荐PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗，或单独使用PD-1/PD-L1抑制剂（部分患者）。PD-L1TPS＜1%：推荐PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗，以提高治疗疗效。3.2小细胞肺癌（SCLC）3.2.1局限期SCLC局限期SCLC的标准治疗为同步放化疗，即胸部放疗联合铂类联合依托泊苷化疗，放疗应尽早开始，理想情况下在化疗的第1～2周期内启动。对于完全缓解或部分缓解的患者，推荐行预防性脑放疗（PCI），可显著降低脑转移的发生率，提高总生存期。对于不能耐受同步放化疗的患者，可考虑行序贯放化疗。3.2.2广泛期SCLC广泛期SCLC的一线治疗推荐采用化疗联合免疫治疗，即PD-L1抑制剂（如阿替利珠单抗、度伐利尤单抗）联合铂类联合依托泊苷化疗，可显著延长患者总生存期。对于一线治疗后进展的患者，可根据患者身体状况选择后续治疗方案，包括拓扑替康、伊立替康、紫杉醇等化疗药物，或安罗替尼等抗血管生成药物，以及免疫治疗的跨线治疗等。四、肺癌的随访4.1随访时间间隔肺癌患者治疗后的随访时间间隔需根据治疗方式及分期决定：手术治疗后：I-II期患者，术后1～2年每3个月随访1次；术后3～5年每6个月随访1次；术后5年以上每年随访1次。III期患者，术后1～2年每3个月随访1次；术后3～5年每6个月随访1次；术后5年以上每年随访1次。放化疗或免疫靶向治疗后：治疗结束后1～2年每3个月随访1次；3～5年每6个月随访1次；5年以上每年随访1次。4.2随访内容随访内容主要包括:病史采集与体格检查：了解患者的症状变化、体力状况、治疗不良反应等，进行全面的体格检查。影像学检查：胸部CT平扫或增强CT（必要时），用于监测肺部原发灶及纵隔淋巴结情况；对于存在脑转移高危因素的患者，需定期行脑部MRI或CT；对于存在骨转移高危因素的患者，需定期行骨扫描。肿瘤标志物检测：如癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、神经元特异性烯醇化酶（NS