未成年住宿家长知情同意书

未成年住宿家长知情同意书为保障未成年人在住宿期间的人身安全、身心健康及合法权益，明确家长（或监护人，以下统称“甲方”）与住宿服务提供方（以下简称“乙方”）的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国未成年人保护法》等相关法律法规，经双方平等协商，就未成年人（以下简称“丙方”）入住乙方管理的住宿场所（以下简称“本场所”）相关事宜，达成如下知情同意条款：一、基本信息确认1.甲方信息：甲方系丙方的法定监护人，姓名：________（身份证号：________），联系方式：________（移动电话：________；紧急联系人：________，联系电话：________），居住地址：________。2.丙方信息：丙方姓名：________，性别：________，出生日期：________，身份证号：________，就读学校：________（年级：________，班级：________），健康状况说明（需如实填写）：________（包括但不限于过敏史、既往病史、心理疾病史、特殊体质等；若无特殊情况，填写“无”）。3.住宿信息：丙方入住本场所的起始日期为________年________月________日，结束日期为________年________月________日（若为长期住宿，填写“长期”并注明具体管理周期）；入住房间号：________，同房间住宿人员（仅限未成年人）：________（需列明姓名、年龄、就读学校，确保信息真实）。二、住宿服务内容与管理规范乙方为丙方提供的住宿服务包含但不限于以下内容，甲方需充分知悉并认可：（一）生活管理服务1.作息规范：本场所实行严格的作息管理制度，具体时间安排为：-起床时间：每日________（如6:30），由生活老师统一叫醒并巡查房间；-洗漱/内务整理：________至________（如6:30-7:00），生活老师指导并检查个人卫生及房间整洁度（包括床铺整理、物品归位、地面清洁等）；-早餐时间：________至________（如7:00-7:30），由乙方指定餐饮单位提供营养配餐（详见附件《每日餐食营养配比表》）；-上学准备：________至________（如7:30-7:50），生活老师核对丙方随身物品（书包、校牌、作业等），确保按时到校；-放学接护：每日放学后由乙方安排专人（需持有效证件并提前向甲方报备）至丙方就读学校指定地点接护，接护时间为________（如16:30），接护人员与学校教师完成交接后，带领丙方返回本场所；-晚餐时间：________至________（如17:30-18:00），餐食标准与早餐一致，特殊饮食需求（如素食、忌辣等）需提前3个工作日书面告知乙方；-自习/活动时间：________至________（如18:30-20:30），由乙方安排辅导老师监督丙方完成作业，组织课外阅读、兴趣小组等益智活动（禁止使用电子设备，手机等物品由乙方统一保管，每日19:00-19:10为与家长通话时间）；-洗漱/睡前准备：________至________（如20:30-21:00），生活老师检查个人卫生（如刷牙、洗澡、换洗衣物），提醒丙方做好睡眠准备；-熄灯时间：________（如21:30），生活老师巡查房间，确认所有人员入睡，夜间每2小时巡查一次并记录。2.内务与物品管理：丙方个人物品需自行整理并标注姓名，贵重物品（如电子设备、首饰、现金等）由乙方提供保险箱统一保管（需填写《贵重物品保管登记表》，离宿时凭登记单领取）；乙方每周组织一次公共区域大扫除（如走廊、卫生间、阳台），丙方需参与并完成分配的任务，培养生活自理能力。（二）安全保障措施1.场所安全：本场所已通过消防、卫生、公安等部门的联合验收，配备24小时监控系统（监控覆盖公共区域，房间内无监控）、烟雾报警器、灭火器、应急照明等设施，每季度进行一次安全演练（如火灾逃生、防踩踏等）；楼梯、走廊安装防护栏（高度不低于1.1米），卫生间铺设防滑地砖，热水系统设置恒温（不超过45℃），防止烫伤。2.人员管理：乙方工作人员均需通过背景审查（无犯罪记录、无精神病史），持健康证上岗；生活老师与住宿学生配比不低于1:15（每15名学生配备1名生活老师），夜间值班人员不少于2名；外来人员进入本场所需登记身份信息、与被访人确认并佩戴临时访客证，禁止无关人员滞留。3.门禁与接送：本场所实行双向门禁管理，丙方出入需刷学生卡（与甲方手机绑定，出入时间同步推送提醒）；放学接护人员信息需提前3个工作日向乙方提交《接护人员授权书》（附身份证复印件），若临时更换接护人，甲方需通过乙方指定平台（如微信工作群）发送授权语音并电话确认，否则乙方有权拒绝放行。（三）健康与心理关怀1.日常健康监测：乙方每日早晨为丙方测量体温（使用电子体温计），观察面色、精神状态等，若发现异常（如发热、咳嗽、皮疹等），立即联系甲方并送往定点合作医院（________医院，地址：________）就诊，相关费用由甲方承担；每月组织一次身高、体重测量，每季度进行一次视力筛查，结果通过《健康报告》反馈给甲方。2.饮食安全：乙方与具备食品经营许可的餐饮单位合作，食材采购记录保留至少6个月，每日餐食48小时留样（标注时间、餐品名称）；禁止提供生冷、过期、高糖高盐或易引发过敏的食品（如坚果、海鲜等需提前确认），甲方若有特殊饮食禁忌需书面告知。3.心理辅导：乙方配备持国家二级心理咨询师资格证的专职心理老师，每月开展1次团体心理辅导（如情绪管理、人际交往），每学期进行1次心理测评（使用《中小学生心理健康量表》）；若发现丙方情绪异常（如沉默寡言、攻击性行为等），心理老师将与其单独沟通，并在24小时内与甲方沟通，必要时建议转诊专业机构。三、甲方知情与同意事项甲方确认已充分阅读并理解本同意书全部内容，自愿同意丙方入住本场所，并承诺履行以下义务：1.信息如实告知：甲方需如实提供丙方的健康状况、过敏史、心理病史等信息，若因隐瞒导致安全事故或健康问题，责任由甲方承担；若丙方健康状况在住宿期间发生变化（如新增过敏、患病等），甲方需在24小时内书面通知乙方。2.配合管理要求：甲方应教育丙方遵守本场所的管理制度（如按时作息、团结同学、爱护公物等），若丙方多次违反规定（如累计3次晚归、破坏物品、与他人发生冲突），乙方有权要求甲方将丙方接回并终止住宿服务；甲方需配合乙方的家访或电话沟通（每月至少1次），及时反馈丙方在家表现，共同促进其成长。3.授权紧急处理：若丙方在住宿期间突发疾病、受伤或走失，乙方有权采取必要的急救措施（如拨打120、联系警方），并在第一时间通知甲方；若因情况紧急无法联系到甲方，乙方可代行监护人部分权利（如签署医疗同意书），相关费用由甲方承担。4.费用支付与退费：住宿费用标准为________元/月（包含餐费、管理费、水电费等，详见附件《费用明细表》），甲方需在每月5日前通过银行转账（账户名：________，账号：________）或微信支付完成缴纳；若丙方因特殊原因中途退宿，退费规则为：入住不足15天退50%费用，超过15天不退费（因乙方责任导致退宿的除外）。四、各方责任划分1.乙方责任：乙方需为丙方提供安全、卫生、舒适的住宿环境，履行生活管理、安全保障、健康监测等义务；若因乙方管理疏漏（如监控故障未及时维修、工作人员失职）导致丙方人身伤害或财产损失，乙方需承担相应赔偿责任。2.甲方责任：甲方需履行监护人职责，配合乙方的管理要求，及时处理乙方反馈的问题；若因甲方未如实告知信息、未配合接护等原因导致丙方发生意外，责任由甲方自行承担。3.丙方责任：丙方需遵守本场所的规章制度，爱护公共财物，与其他住宿人员友好相处；若因丙方自身过错（如打架斗殴、私藏危险物品、违反作息导致受伤）造成自身或他人损害，由甲方承担赔偿责任。五、其他约定1.本同意书自甲方签字（或盖章）、乙方盖章之日起生效