2026年执业医师临床执业医师技能考核测试卷

2026年执业医师临床执业医师技能考核测试卷第一站病史采集与病例分析（答题时间50分钟，满分100分）【题组1】病史采集（20分）患者，男，54岁，因“活动后胸闷3个月，加重伴夜间阵发性呼吸困难1周”就诊。请围绕主诉系统询问现病史、既往史、个人史、家族史，并记录关键阴性症状。要求：逻辑顺序清晰，提问不少于12条，体现鉴别诊断思路。【题组2】病例分析（80分）病历摘要：女性，38岁，G2P1，孕33+4周。晨起突发头痛、视物模糊，右上腹持续胀痛2小时。查体：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP162/110mmHg，SpO₂97%。眼睑水肿，巩膜无黄染。心肺听诊未及异常。右上腹轻压痛，无反跳痛。宫高30cm，LOA，胎心150次/分，宫缩无。实验室：血小板78×10⁹/L，ALT186U/L，AST142U/L，LDH512U/L，TBil28μmol/L，Cr92μmol/L，尿蛋白（+++）。B超：胎儿双顶径83mm，羊水指数12cm，肝实质回声均匀，肝包膜下未见血肿。问题2.1给出初步诊断及诊断依据（10分）。问题2.2列出需立即完善的3项最重要辅助检查并说明理由（9分）。问题2.3给出处理原则（含母儿监测、药物、终止妊娠时机）（12分）。问题2.4若患者拒绝住院，请写出医患沟通要点（9分）。第二站体格检查与基本操作（答题时间40分钟，满分100分）【项目1】心脏视触叩听（30分）标准化病人：男，28岁，主诉“心悸2周”。考官提示：已排除甲亢及贫血。要求：1.完成视诊、触诊、叩诊、听诊四步，口述关键体征；2.指出至少2项可提示“器质性二尖瓣狭窄”的体征；3.若闻及S₁亢进伴开瓣音，下一步最需申请的检查是什么？【项目2】腹腔穿刺术（35分）模拟人：肝硬化并大量腹水，拟行首次腹腔穿刺放液。要求：1.术前评估：列出2项绝对禁忌证；2.定位方法：描述“Z”轨道技术并说明其减少渗漏的机制；3.操作：消毒、铺巾、局麻、穿刺、接引流管、首次放液量控制；4.术后处理：写出腹带加压包扎的力学原理（用LaTeX公式表示腹内压变化）。公式：Δ【项目3】成人静脉留置针穿刺（35分）场景：车祸多发伤，外周静脉塌陷，需快速补液。要求：1.选位：列出3条首选外周静脉并给出循证依据；2.穿刺：角度15°–30°，见回血后降低角度再进2mm，送管退针；3.固定：使用“透明半透膜敷料（TSM）”时，如何规避张力性水疱；4.并发症：写出渗液分级（INS2021版）及对应处理。第三站急救与专科技能（答题时间45分钟，满分100分）【情境1】院前创伤（40分）模拟现场：高速追尾，驾驶员被困，仪表盘变形。评估：患者男，40岁，GCS11分（E3V3M5），BP80/50mmHg，HR130次/分，SpO₂88%（空气），颈静脉怒张。任务：1.给出休克分级及失血量估算；2.写出2项最可能的致伤机制；3.按ATLS顺序完成气道、呼吸、循环处理；4.若FAST示心包积液，写出床旁心包穿刺的进针部位及角度。【情境2】新生儿复苏（30分）足月儿，羊水清，出生1minApgar4分（心率80次/分，呼吸慢，肤色青紫，肌张力低，反射弱）。要求：1.写出复苏“黄金60秒”内需要完成的4步评估；2.若正压通气（PPV）30s后心率仍60次/分，给出下一步药物及剂量（含肾上腺素浓度、给药途径）；3.写出胸外按压与通气比例（LaTeX格式）。公式：按压【情境3】急性心肌梗死溶栓（30分）患者男，62岁，持续胸痛2h，ST段抬高≥2mm于Ⅱ、Ⅲ、aVF，BP95/60mmHg，KillipⅠ级。要求：1.写出溶栓绝对禁忌证≥4条；2.给出替奈普酶（TNK-tPA）剂量公式（按体重校正）；3.溶栓后90min复查心电图，若ST段回落<50%，写出下一步处理。第四站辅助检查结果判读（答题时间35分钟，满分100分）【心电图1】男，55岁，突发晕厥。附图：Ⅱ导联连续记录，示PR间期逐渐延长直至QRS脱漏，周而复始。问题：给出心电图诊断及发生机制（6分）。【心电图2】女，33岁，甲亢。附图：各导联可见不规则窄QRS心动过速，基线呈锯齿波，V₁导联最明显。问题：写出首选药物及复律能量（若同步电复律）（6分）。【影像1】胸片：右肺门增大呈“S”状边缘，右膈肌抬高，水平裂移位。问题：给出最可能诊断及进一步影像检查（6分）。【影像2】头颅CT：左侧基底节区高密度影，边界清，CT值68Hu，周围无水肿，左侧脑室受压。问题：写出出血量估算公式（LaTeX）及是否手术指征。公式：V=【血气分析】pH7.48，PaCO₂28mmHg，PaO₂85mmHg，HCO₃⁻20mmol/L，Na⁺138mmol/L，K⁺3.2mmol/L，Cl⁻100mmol/L，乳酸2.1mmol/L。问题：写出酸碱失衡类型及代偿公式验证（6分）。【生化】男，48岁，乏力。结果：ALT122U/L，AST98U/L，ALP420U/L，GGT380U/L，TBil45μmol/L，DBil32μmol/L，HBsAg（−），抗-HCV（−），IgG43.2g/L（↑）。问题：给出2项最需完善的影像/免疫学检查（6分）。第五站综合临床思维（答题时间60分钟，满分100分）【案例】男，68岁，既往COPD、糖尿病10年。因“咳嗽、黄痰、发热2d，意识模糊4h”入院。查体：T38.9℃，P118次/分，R32次/分，BP92/58mmHg，SpO₂86%（储氧面罩10L/min），口唇发绀，双肺哮鸣音及湿啰音。血气：pH7.23，PaCO₂78mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻32mmol/L，乳酸3.5mmol/L。胸片：双肺纹理增粗，右上肺斑片影。血常规：WBC18×10⁹/L，NE88%。HbA₁c9.2%。任务：1.给出主要诊断及诊断标准（10分）；2.列出初始经验性抗生素方案（含剂量、疗程）（10分）；3.写出无创通气（NIV）失败预测因子≥5条（10分）；4.若需有创机械通气，给出初始呼吸机参数设置（10分）；5.计算预期住院病死率（使用CURB-65，写出LaTeX公式并代入数据）（10分）。公式：CURB-65=Confusion+BUN>7mmol/L+Resp≥30+BP<90/60+Age≥65卷后答案与解析第一站【题组1】评分要点：1.时间特点（3分）：活动后几分钟出现，休息10min缓解；2.性质与放射（3分）：压榨样，向左肩放射；3.伴随症状（3分）：无出汗、恶心，无晕厥；4.夜间阵发性呼吸困难细节（3分）：需问坐起后几分钟缓解，是否咳粉红色泡沫痰；5.既往史（3分）：高血压15年，最高160/100mmHg，不规则服药；6.危险因素（3分）：吸烟30包年，已戒1年；7.家族史（2分）：父亲55岁AMI；8.药物史（2分）：无西地那非；9.阴性症状（2分）：无反酸、无胸膜痛、无皮疹；10.系统回顾（2分）：近3个月体重无变化；11.功能评估（2分）：NYHAⅢ级；12.社会心理（2分）：担心医疗费用。满分20分，缺一项扣1.5分，顺序颠倒扣2分。【题组2】2.1初步诊断：重度子痫前期并HELLP综合征（血小板<100×10⁹/L，LDH>600U/L，AST>70U/L）。依据：孕33+4周，高血压≥160/110mmHg，蛋白尿≥（+++），血小板降低，肝酶升高。2.2立即检查：①外周血涂片查破碎红细胞（排除TTP）；②24h尿蛋白定量（评估病情分层）；③胎儿超声多普勒脐动脉S/D（评估胎盘灌注）。2.3处理：母儿监测：每15min血压，每4h血小板、肝酶；药物：静脉硫酸镁负荷4g，维持1–2g/h；口服拉贝洛尔100mgq8h，目标舒张压90–100mmHg；终止时机：若血小板<50×10⁹/L或肝酶持续上升或胎儿窘迫，即刻剖宫产；若病情稳定，地塞米松促胎肺48h后终止。2.4沟通要点：1.告知随时子痫、胎盘早剥、DIC风险；2.院外无抢救条件，胎儿死亡风险15%；3.签字记录“患者了解风险仍拒绝住院”，一式两份；4.约定次日门诊复查，留下24h联系电话。第二站【心脏检查】可提示二尖瓣狭窄体征：①心尖部舒张期震颤；②心尖区低调隆隆样舒张期杂音，左侧卧位明显；③S₁亢进；④开瓣音。下一步：经胸超声心动图。【腹腔穿刺】绝对禁忌：①弥漫性腹膜炎；②肠梗阻伴扩张肠管。“Z”轨道：针尖先垂直进入皮下，再向旁侧移动0.5cm后垂直刺入腹腔，使穿刺道呈“Z”形，拔针后组织弹性闭合，减少渗液。放液量：首次≤1000mL，避免循环再充盈肺水肿。腹带原理：加压后腹壁张力T增加，使ΔP_abd下降，静脉回流代偿。术后：腹带自肋缘至耻骨联合，压力20mmHg，维持6h。【留置针】首选静脉：①肘正中静脉——管径大、走行直；②头静脉——循证失败率<5%；③贵要静脉——超声引导成功率98%。张力性水疱预防：敷料中央“无张力”放置，先固定针座，再平铺周边，避免牵拉皮肤。INS渗液分级：0级无；1级皮肤发白，水肿<2.5cm；2级疼痛，水肿2.5–15cm；3级水疱，>15cm；4级组织坏死。处理：0–1级冷敷，2级以上拔针并抬高，3–4级请外科。第三站【院前创伤】休克分级：Ⅲ级（失血量1500–2000mL，30%–40%）。机制：①方向盘致心包填塞；②座椅安全带致胰腺损伤。ATLS：A：下颌上抬，口咽管，备环甲膜切开；B：右胸穿刺减压张力性气胸；C：2条16G留置针，快速输注乳酸林格液1L，交叉配血；FAST心包积液：剑突下30°指向左肩，进针3–5cm，回抽>5mL不凝血即停。【新生儿复苏】黄金60秒：①保暖；②摆正气道；③擦干刺激；④评估呼吸心率。药物：肾上腺素0.01mg/kg（1∶10000溶液0.1mL/kg）经脐静脉。按压∶通气=3∶1，90次按压+30次通气。【溶栓】绝对禁忌：①既往出血性脑卒中；②活动性内出血；③主动脉夹层；④颅内肿瘤；⑤3个月内闭合性颅脑损伤。TNK-tPA剂量：0.5mg/kg（最大50mg）静推2min。90minST回落<50%：立即冠脉造影补救PCI。第四站【心电图1】诊断：二度Ⅰ型房室传导阻滞（莫氏Ⅰ）。机制：房室结有效不应期逐渐延长，直至脱落一次QRS。【心电图2】诊断：典型房扑2∶1–4∶1传导。首选：伊布利特1mg静推10min；若电复律：同步50J。【影像1】诊断：右中央型肺癌并阻塞性肺不张。下一步：增强CT支气管镜活检。【影像2】出血量：V=2.8×3.2×4.0/2≈18mL。手术指征：①>30mL；②脑室铸型；③中线移位>5mm；本例暂保守。【血气】呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒。预期HCO₃⁻=24−0.2×(40−28)=22.4，实测20<22.4，提示合并代谢性酸中毒。【生化】检查：①MRCP（排除原发性硬化性胆管炎）；②血清IgG4相关免疫复合物（IgG4-RD）。第五站【综合案例】1.主要诊断：①COPD急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭；②社区获得性肺炎（右上肺）；③感染性休克；④糖尿病2型。诊断标准：AECOPD：呼吸困难加重、痰量增多、脓痰；PaCO₂>50mmHg，pH<7.35。2.抗生素：哌拉西林-他唑巴坦4.5gq8h+阿奇霉素500mgqd，疗程7d