2024年第二季度不良事件总结分析

2024年其次季度不良事务总结分析

发觉医疗过程中存在的平安隐患、保障患者平安，依据卫生部《二级综合医院评审标

准细则（2024年版）》要求，我院制定了非惩罚性的《医疗平安不良事务主动报告制度》，

激励医护人员主动上报医疗平安不良事务，现将2024年其次季度医院医疗平安不良事务进行

分析，以利于消退平安隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。

1、2024年其次季度共计上报32例不良事务。其中护理不良事务为15例，占全部不良事

务的47%；设备不良事务2例，占6机医疗不良事务12例，与38%：药事不良事务3例，占

9%o

2018年第二季度各上报部门不良事件占比图

■医务科

■护理部

・药剂科

设备科

2、上报科别统计：内科5例、外科3例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门

诊1例、检验科2例、口腔科1例、手术室4例、放射科1例、供应室1例。

3、医疗平安不良事务上报类型（2024年第一季度）：治疗查对事务2例、其他事务3

例、导管操作事务1例、医疗技术检查事务1例、诊疗记录事务2例、药品不良反应事务1

例、基础护理事务1例、医疗处置事务1例。

2018年第一季度医疗不良事件类型占比图

■治疗查对事件

■其他事件

■导管操作事件

医疗技术检查事件

■诊疗记录事件

■药品不良反应事件

■基础护理事件

■医疗处置事件

4、护理不良事务类型占比。

2018年第二季度护理不良事件类型占比图

■跌倒

■职业暴露

■查对错误

管路滑脱

■其他皮肤损伤

■静脉输液意外

■仪器设备故障

分析:

1、调查发觉上报的医疗平安不良事务均未造成严峻不良后果。针对出现的问题对相关科

室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室主动进行处理。对科室存在的问题进行梳理、

总结。

2、护理平安不良事务占其次季度总不良事务的47斩其中查对事务、跌倒事务、执业暴

露事务问题较突出。护理部针对此类问题进行了调杳探讨，并实行了相应的整改措施。

3、本季度医疗和护理在查对不良事务上出现问题较多。医务科拟联合护理部等职能部门

在平常督导检查中加强对查对制度的督查力度。

4、本季度上报的12例医疗平安不良事务中，出现问题类型最多的为其他事务、治疗直

对事务、诊疗记录事务。以超声科的治疗查对事务为代表作根因分析：

详细问题：

①20242057患者做心电图检查时将患者性别“男”误写成“女”，病人发觉后告知

医师，医师技术更换报告

②20242691外科医师发觉超声科将报告部位的“左”“右”写反。

③20243207放射科医师将患者刘x与患者蒋xx的DR片装反。

本季度超声科出现查对事务为2例，

2024年第一季度为3例：

①20241126患者行坐骨结节囊肿超声检查后，超声科医师出具的报告将患者检查部位

表示“左、右”写反。

②检查医师床旁C超定位后出具报告，误将另一患者身份信息录入，导致信息错误。

③患者住院后在超声科检查完毕，在发给患者的报告中未在报告中记录“心包积液”，

检查医生发觉后刚好修正报告并更换报告单，但未追回错误报告单，导致病历内出现两份“心

脏彩超检查报告单”。

查找缘由：

1、2024年第一季度时，医务科调查发觉超声科上午病人过多，许多时候科室内部中午

都须要加班以出检查报告。并且这种状况下，等待过多的患者简单产生不满、激惹心态。肯

定程度上对医务人员的工作状态也会造成影响。于是医务科组织超声科、临床科室在2024年

3月中旬进行了沟通协调，调整成住院患者非手术、非急诊状况下不在上午支配检查。肯定

程度上减轻了超声科检查负担。

①2024年第一季度超声科业务状况：

科室共检查9277人次。其中彩超4504人次，B超1727人次，心电图3046人次

@2024年第一季度超声科业务状况：

科室共检查10708人次。其中彩超5725人次，B超1749人次，心电图3218人

次，新技术16人次

超声科2024年1―6月统计状况如下：

月份123456

彩超15(5311631778176520471913

B超582451694659581509

心电图】0'748291143101611791023

超声科2018年1-6月检查统计情况

2500

2000.

EiIIIIF

L1月L2月L3月L4月L5月L6月

・彩超超■心电图

2、依据我院不良事务上报制度要求，医务科对上报科室人员予20元。并做相关要求，

要求超声科加强查对制度培训。但实际调查发觉科内未严格执行培训，培训未落实到位。

3、超声科主任于2024年2月中旬休产假，科室相关管理交由科内骨干汪洋。但调查发

觉科内运行资料多数由江洋统筹组织，肯定程度上松懈了科室内部管理。

4、科内医师部分资格较科内代为管理的人员较高，易存在“不服管、管不到”状况，实

际调查发生科内人员对相关运行、达标资料知晓度较低，也能侧面反映科内运行管理状态不

佳。

5、医务科未刚好对整改要求的实际状况进行核实，医务科达标资料繁杂、任务重、科内

人手不足，未能刚好核查科内实际整改状况。

6、超声科2024年其次季度开展了“新技术”，对科内业务发展的重视及关注较高，削

减了科内医疗质量运行管理的关注度。

7、超声科2024年其次季度一名高年资医师在外进修学习，科内人员削减，人手不足。

医务科医务人员

超

声

科

总

是

出

现

查

对

其他

持续改进：

1、医务科组织加强对超声科科主任的联系，侧面反映现在科室管理运行状况，科主任返

回科室内部注意加强科室人员管理，加强对核心制度的学习及渗透，刚好落实好制度的培训。