本人健康卡及安全承诺书

本人健康卡及安全承诺书---本人健康卡及安全承诺书为切实履行个人健康第一责任人职责，保障自身及他人生命安全和身体健康，维护公共卫生安全秩序，本人就健康状况及相关安全责任作出如下声明与承诺：一、个人基本信息确认*姓名：_______________*性别：□男□女*出生日期：_______年___月___日*联系地址：_______________________________________(可选，建议填写常用地址)二、健康状况声明本人郑重声明，截至本承诺书签署之日，本人健康状况如下：（一）当前健康状况自述1.有无发热（体温≥37.3℃）、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状：*□是□否（若选择“是”，请具体说明：____________________）2.近期（过去14天内）有无与确诊/疑似病例或无症状感染者密切接触史：*□是□否（若选择“是”，请具体说明：____________________）3.近期（过去14天内）有无中高风险地区旅居史或途经史：*□是□否（若选择“是”，请具体说明：____________________）4.近期（过去14天内）有无境外旅居史或接触境外返（来）人员史：*□是□否（若选择“是”，请具体说明：____________________）5.其他需要说明的健康情况：_______________________________________（二）既往重大健康状况说明（如有以下情况，请如实勾选并简要说明；如无，则勾选“无”）*□无重大既往病史*□心脏病□高血压□糖尿病□哮喘□其他慢性疾病（具体说明：________）*□精神类疾病史（具体说明：____________________）*□传染性疾病史（具体说明：____________________）*□药物过敏史（具体说明：____________________）*□其他：____________________三、安全责任承诺本人充分理解并承诺，在日常工作、学习、生活及参与各类活动中，将严格遵守以下规定，承担相应安全责任：1.主动学习并遵守防疫规定：积极学习并自觉遵守国家、地方及相关单位发布的各项疫情防控、安全生产及公共卫生管理规定。2.如实报告健康信息：保证上述健康声明内容真实、准确、完整，无任何隐瞒。如健康状况发生变化，特别是出现发热、咳嗽等疑似症状或被判定为密切接触者、次密切接触者时，将第一时间主动向所在单位、社区（村）或相关管理部门报告，并配合采取相应管控措施。3.做好个人日常防护：坚持科学佩戴口罩，保持社交距离，勤洗手，常通风，不聚集，养成良好卫生习惯。根据需要主动配合进行核酸检测、疫苗接种等防疫措施。4.配合健康监测与管理：自愿接受并积极配合相关单位或部门组织的健康监测、安全检查等管理措施。如因自身原因导致疫情传播或安全事故，愿意承担相应的法律责任和经济赔偿责任。5.承担相应法律责任：本人知晓，如提供虚假健康信息或违反上述承诺，将依据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国治安管理处罚法》等相关法律法规承担相应法律责任，造成严重后果的，将依法追究刑事责任。四、承诺人信息承诺人（签字）：_______________日期：_______年___月___日---使用说明：*本承诺书一式【】份，【】执一份，【】执一份（根据实际需要填写，例如：本人留存一份，提交相关单位一份）。*填写说明：请认真阅读本承诺书所有条款，如实、完整填写相关信息。“□”处请根据实际情况勾选，“__