护理文书书写规范培训试题及答案

护理文书书写规范培训试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.关于体温单中脉搏与心率的绘制要求，正确的是（）A.脉搏用蓝●表示，心率用蓝○表示B.脉搏用红●表示，心率用红○表示C.脉搏用红○表示，心率用红●表示D.脉搏用蓝○表示，心率用蓝●表示2.护理记录中“患者主诉夜间睡眠差，自服安定1片后入睡”的书写缺陷是（）A.未记录药物剂量B.未注明药物名称C.未体现护士评估行为D.未使用客观描述语言3.手术护理记录中，器械清点应在（）阶段完成A.手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后B.手术开始前、关闭体腔前、缝合皮肤后C.麻醉诱导后、关闭体腔前、手术结束后D.患者入室后、关闭体腔前、器械打包前4.危重症患者护理记录的时间间隔要求为（）A.每1小时记录1次B.每2小时记录1次C.根据病情变化随时记录，至少每2小时1次D.每4小时记录1次5.体温单中“大便次数”栏内，3天未解大便应记录为（）A.3/0B.0/3C.3D.36.护理文书中修改错误时，正确的做法是（）A.用修正液覆盖后重写B.划双横线并签名C.直接涂抹修改D.撕页重写7.出院记录中“护理措施”部分应重点记录（）A.住院期间所有护理操作B.患者现存健康问题及出院指导C.入院时的护理评估结果D.家属陪护情况8.执行口头医嘱时，护士应（）A.立即执行并补记B.复述确认后执行并记录C.拒绝执行D.医生补写医嘱后执行9.护理记录中“患者咳嗽频繁，咳黄色黏痰约20ml”属于（）A.主观资料B.客观资料C.评估资料D.计划资料10.手术护理记录中“物品清点”栏应填写（）A.器械名称及数量B.仅填写异常情况C.所有上台物品的名称、规格、数量D.主刀医生确认的数量11.体温单中“血压”栏的记录频次应为（）A.入院时测量1次B.每日测量1次C.根据医嘱或病情需要测量并记录D.每4小时测量1次12.护理记录中“患者诉切口疼痛，评分6分（NRS），已通知医生”的缺陷是（）A.未记录疼痛部位B.未记录处理措施及效果C.未使用规范评分工具D.未注明通知医生的时间13.新生儿体温单中“体重”栏应（）A.每日测量并记录B.入院时测量1次C.根据医嘱测量D.每2日测量1次14.护理文书中“签名”要求为（）A.可使用电子签名代替手写B.实习护士签名后无需带教老师复核C.必须手写全名，清晰可辨D.主管护士可代责任护士签名15.危重症护理记录中“出入量”应（）A.每8小时总结1次B.每12小时总结1次C.每24小时总结1次D.每班总结并记录16.体温单中“呼吸”的绘制符号是（）A.蓝●B.蓝○C.红●D.蓝△17.护理记录中“患者情绪低落，可能因家庭矛盾引起”的缺陷是（）A.未记录情绪表现B.包含主观推断C.未使用规范术语D.未联系医生处理18.手术患者转运交接记录中，必须记录的内容是（）A.患者家属联系方式B.手术器械型号C.患者意识状态及皮肤情况D.手术室温度19.护理文书的保存期限为（）A.至少5年B.至少10年C.至少15年D.至少30年20.体温单中“体温”的绘制要求，错误的是（）A.口温用蓝●表示B.腋温用蓝×表示C.肛温用蓝○表示D.物理降温后体温用红○表示二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.护理文书的核心作用包括（）A.反映患者病情变化B.体现护理工作质量C.作为医疗纠纷法律依据D.记录护士个人工作业绩2.体温单中需要填写的内容包括（）A.入院时间B.手术日期C.药物过敏史D.大便次数3.护理记录的书写原则包括（）A.客观真实B.及时准确C.完整规范D.主观分析4.危重症护理记录应重点记录的内容有（）A.生命体征动态变化B.特殊治疗护理措施C.出入量详细数据D.家属探视情况5.手术护理记录中需要双人核对的内容包括（）A.患者身份B.器械数量C.植入物信息D.手术时间6.护理文书中禁止出现的内容包括（）A.模糊表述（如“约”“大致”）B.医护意见分歧记录C.患者隐私信息D.规范术语描述7.出院护理记录应包含的内容有（）A.住院期间护理效果评价B.出院指导（用药、饮食、复诊）C.患者现存健康问题D.护理级别变更记录8.执行医嘱时，需双人核对的情况包括（）A.输血治疗B.静脉注射化疗药物C.口头抢救医嘱D.一般口服药物9.护理记录中“P（问题）”部分应包含（）A.患者主诉B.客观体征C.评估结果D.护理目标10.体温单绘制错误的处理方法包括（）A.用红笔在错误符号上划斜线B.在旁边正确位置重新绘制C.注明修改人签名D.撕去错误页面重写三、判断题（每题1分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.护理记录可以使用“患者情况稳定”“未见异常”等笼统描述。（）2.体温单中“血压”应按“收缩压/舒张压”格式记录，单位为mmHg。（）3.实习护士书写的护理记录需经带教老师审核并签名。（）4.手术护理记录中，器械清点异常时应记录具体缺失物品及处理措施。（）5.护理文书中日期填写可使用“今日”“昨日”等表述。（）6.危重症患者护理记录应在操作完成后2小时内补记。（）7.体温单中“体重”未测量时应记录“未测”，不可空白。（）8.护理记录中“患者拒绝测量血压”需记录拒绝原因及护士采取的措施。（）9.出院记录中“护理评估”应包含患者出院时的身心状态。（）10.护理文书修改时，应保持原记录清晰可辨，不得掩盖原内容。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述护理记录中“客观记录”的具体要求。2.列出危重症护理记录的核心内容（至少5项）。3.说明手术护理记录中“三方核对”的具体内容。4.简述体温单中“出入量”的记录规范（包括内容、频次、总结要求）。五、案例分析题（共20分）案例：患者张某，男，65岁，因“急性阑尾炎”于2023年10月8日10:00入院，14:00在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，16:30返回病房。责任护士王某于17:00书写术后护理记录如下：“患者术后安返病房，生命体征平稳，切口敷料干燥，未诉不适。已告知患者卧床休息，观察病情变化。”要求：根据护理文书书写规范，指出该记录存在的缺陷（至少5项），并写出规范的术后护理记录内容。答案一、单项选择题1.B2.C3.A4.C5.B6.B7.B8.B9.B10.C11.C12.B13.A14.C15.D16.A17.B18.C19.A20.D二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABC6.ABC7.ABC8.ABC9.ABC10.ABC三、判断题1.×2.√3.√4.√5.×6.×7.√8.√9.√10.√四、简答题1.客观记录要求：①使用可观察、可测量的术语（如“体温38.5℃”“呼吸22次/分”）；②记录患者原话（如“患者诉‘切口疼痛，像针扎一样’”）；③避免主观推断（如“患者可能因焦虑导致血压升高”）；④记录护理行为的具体内容（如“于15:00协助患者翻身，检查骶尾部皮肤完整”）；⑤数据准确（如“引流量40ml”而非“约40ml”）。2.危重症护理记录核心内容：①生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）；②意识状态（嗜睡/昏迷/清醒等）及瞳孔变化；③特殊治疗（机械通气参数、CRRT治疗参数）；④护理措施（吸痰、体位管理、皮肤护理）；⑤出入量（包括输液、饮食、尿液、引流液等详细数据）；⑥病情变化及处理（如“10:30患者出现呼吸困难，立即通知医生，予面罩吸氧8L/min，10:40症状缓解”）。3.手术护理记录中“三方核对”内容：①手术开始前，由手术医生、麻醉医生、巡回护士三方核对患者身份（姓名、住院号、手术部位）、手术方式；②关闭体腔前，三方核对器械、敷料、缝针数量；③患者离开手术室前，三方核对患者去向（PACU/病房）、术中情况（出血量、特殊用药）及物品交接（病历、影像资料、植入物标识）。4.体温单“出入量”记录规范：①内容包括摄入量（饮水、输液、食物）和排出量（尿液、粪便、引流液、呕吐物）；②频次：每班次（8小时）小结，24小时总结；③记录要求：摄入量以“ml”为单位，精确到个位（如“饮水200ml，输液500ml”）；排出量记录颜色、性质（如“尿液300ml，淡黄色澄清”“胃肠减压引出咖啡色液体80ml”）；24小时总结栏填写“总入量/总出量”（如“2500/2200”）。五、案例分析题缺陷分析（5项及以上）：①未记录具体生命体征数值（如血压120/70mmHg，心率85次/分）；②未描述麻醉恢复情况（如“意识清醒，对答切题”）；③未记录切口具体情况（如“右下腹麦氏点切口长5cm，敷料干燥无渗血”）；④未记录引流管情况（如“未留置引流管”或“留置腹腔引流管1根，通畅，引出淡红色液体10ml”）；⑤未记录护理措施的具体内容（如“已协助患者取半卧位，抬高床头30°”）；⑥未记录患者主观感受（如“患者诉‘切口轻微疼痛，可耐受’”）；⑦记录时间与实际操作时间不一致（应在术后30分钟内记录）。规范术后护理记录（2023年10月8日16:40）：“患者于16:30硬膜外麻醉