护理文书书写规范专项考核试题及答案

护理文书书写规范专项考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.关于体温单中脉搏的绘制方法，正确的是A.脉率用红圈“○”表示，相邻脉率用红虚线连接B.脉率用蓝点“●”表示，相邻脉率用蓝实线连接C.脉率用红叉“×”表示，相邻脉率用红实线连接D.脉率用蓝圈“○”表示，相邻脉率用蓝虚线连接2.护理记录中“PIO”模式的“O”指的是A.问题（Problem）B.措施（Intervention）C.结果（Outcome）D.评估（Evaluation）3.手术护理记录中，器械、敷料清点次数应至少为A.1次（术前）B.2次（术前、关闭体腔前）C.3次（术前、关闭体腔前、关闭体腔后）D.4次（术前、术中添加时、关闭体腔前、关闭体腔后）4.体温单中“手术（分娩）后天数”应填写至术后（分娩后）A.3天B.7天C.10天D.14天5.护理记录书写要求中，“客观”的核心是A.使用医学术语B.避免主观判断C.记录时间精确到分钟D.签名规范完整6.关于医嘱执行单的书写，错误的是A.执行时间精确到分钟B.执行者签名需手写全名C.临时医嘱执行后应标记“√”D.未执行的医嘱需注明“未执行”及原因7.危重患者护理记录中，“意识状态”的记录应使用A.描述性语言（如“嗜睡”“昏迷”）B.主观判断（如“意识清楚”）C.患者自述（如“感觉清醒”）D.家属反馈（如“家属说患者能睁眼”）8.体温单中“大便次数”栏，未解大便应填写A.“0”B.“/”C.“-”D.“×”9.护理文书中，实习护士书写的记录需由A.带教护士审阅并双签名B.护士长审核签名C.主管医生确认签名D.患者或家属签字确认10.手术护理记录中，“术中用药”应记录A.药物名称、剂量、用法B.药物名称、剂量、用法、时间、执行者C.药物名称、剂量、患者反应D.药物名称、厂家、批号11.一般患者护理记录的书写频率应为A.每日1次B.病情变化时随时记录C.医嘱要求时记录D.患者主诉不适时记录12.体温单中“血压”栏，若患者一侧肢体无法测量，应A.记录“未测”B.记录可测一侧的数值并标注部位C.记录“双侧未测”D.记录“左侧/右侧未测”13.护理记录中“疼痛评估”应使用A.数字评分法（NRS）或文字描述B.患者主观描述（如“很痛”）C.家属代述（如“患者说痛”）D.护士经验判断（如“中度疼痛”）14.关于护理文书的修改规范，正确的是A.用修正液覆盖错误内容B.划双横线并签名，保持原记录清晰可辨C.直接删除错误部分D.重新抄写整页记录15.手术护理记录中，“体位”应记录A.手术名称对应的标准体位B.患者实际摆放的体位及固定方式C.麻醉医生要求的体位D.护士协助摆放的体位16.体温单中“出入量”栏，“入量”不包括A.静脉输液量B.口服饮水量C.食物含水量D.引流液回输量17.护理记录中“病情观察”部分，应重点记录A.患者的心理状态B.生命体征、症状变化、阳性体征C.家属的情绪反应D.护士的护理感想18.医嘱单中“长期医嘱”的有效时间为A.24小时内B.至医生开具停止医嘱为止C.3天内D.7天内19.关于护理文书的保存期限，住院病历中的护理记录应保存A.5年B.10年C.15年D.30年20.护理记录中“护理措施”应体现A.护士的主观意愿B.循证依据和个体化护理C.常规操作流程D.医生的治疗方案二、多项选择题（每题3分，共30分）1.体温单的楣栏项目包括（）A.姓名、科别、床号B.住院号、入院日期C.年龄、性别D.诊断、过敏史2.护理记录的书写原则包括（）A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.重点突出、简明扼要D.可使用主观推断性语言3.手术护理记录需填写的内容包括（）A.患者姓名、手术时间、麻醉方式B.器械、敷料清点结果C.术中输血、输液情况D.患者体位、皮肤情况4.关于护理文书的签名要求，正确的是（）A.实习护士需与带教护士双签名B.值班护士交接时需签名确认C.签名应清晰可辨，使用全名D.电子签名需符合医院信息系统规范5.体温单中“呼吸”的绘制方法正确的是（）A.用蓝点“●”表示，相邻呼吸用蓝实线连接B.呼吸与脉率重叠时，先画呼吸符号再画脉率符号C.使用呼吸机患者用“R”表示，相邻用蓝虚线连接D.呼吸次数为“0”时标注“0”6.危重患者护理记录应包括（）A.生命体征、意识状态、瞳孔变化B.各种管道的护理（如引流管、尿管）C.用药情况及效果观察D.家属沟通内容7.医嘱执行过程中需记录的内容包括（）A.执行时间、执行者B.患者用药后的反应C.未执行的原因及处理措施D.医嘱的变更过程8.护理文书中“客观记录”的具体要求包括（）A.记录患者的主诉（如“自述胸闷30分钟”）B.记录观察到的体征（如“面色苍白，大汗”）C.记录测量的数值（如“血压85/50mmHg”）D.记录护士的判断（如“考虑为低血糖反应”）9.关于护理记录的时间书写，正确的是（）A.住院期间首次记录需写年、月、日、时、分B.同日内后续记录可只写时、分C.跨日记录需写年、月、日、时、分D.抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，注明补记时间10.手术护理记录中“器械清点”的注意事项包括（）A.术前、关闭体腔前、关闭体腔后各清点1次B.清点时需两人核对并签名C.术中添加器械需立即清点并记录D.清点不符时应暂停关闭体腔并查找原因三、判断题（每题1分，共10分）1.体温单中“体重”栏，入院时未测体重应填写“未测”。（）2.护理记录中可以使用“好转”“改善”等模糊性描述。（）3.手术护理记录需在手术结束后24小时内完成。（）4.医嘱执行单中，临时备用医嘱（sos）未执行时应在12小时后注明“未用”。（）5.护理记录中“意识状态”可记录为“患者能正确回答问题”。（）6.体温单中“大便次数”栏，使用开塞露后解便应记录为“1/E”。（）7.电子护理文书修改时，应保留原记录痕迹并显示修改人及时间。（）8.危重患者护理记录需每2小时记录1次，病情变化时随时记录。（）9.护理文书中，过敏史应记录具体药物名称及反应（如“青霉素过敏，皮疹”）。（）10.出院记录中“护理措施”应总结住院期间的主要护理内容及患者掌握的健康指导。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述体温单中“脉搏与心率”的绘制规范。2.列举危重患者护理记录的核心内容（至少5项）。3.说明护理文书中“客观记录”与“主观判断”的区别。4.手术护理记录中“器械、敷料清点”的具体要求有哪些？五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，65岁，因“急性阑尾炎”于2023年10月8日10:00入院，14:30在硬膜外麻醉下行“阑尾切除术”，16:00返回病房。术后护理记录如下：“16:00患者返回病房，神志清，精神可，切口敷料干燥，未诉不适。遵医嘱予一级护理，禁食，心电监护，氧流量2L/min。”请指出该记录中存在的问题，并按照规范进行修改。案例2：某护士绘制的体温单部分内容如下（单位：℃）：日期：10月8日10月9日时间：14:0020:0002:0008:0014:00体温：38.539.038.237.837.5脉搏：98次/分（14:00）、102次/分（20:00）、95次/分（02:00）、88次/分（08:00）、85次/分（14:00）问题：该体温单绘制中存在哪些不符合规范的地方？应如何正确绘制？答案一、单项选择题1.B2.C3.C4.B5.B6.C7.A8.A9.A10.B11.B12.B13.A14.B15.B16.D17.B18.B19.D20.B二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABCD5.AC6.ABC7.ABC8.ABC9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×（应填写“—”）2.×（需具体描述）3.×（应在手术结束后即时完成）4.√5.√6.√7.√8.×（根据病情动态记录，无固定间隔）9.√10.√四、简答题1.①脉率用蓝点“●”表示，心率用红圈“○”表示；②相邻脉率用蓝实线连接，相邻心率用红虚线连接；③脉率与心率重叠时，先画脉率符号，外画红圈表示心率；④脉搏短绌时，需同时绘制脉率与心率，并在体温单底栏注明“脉搏短绌”。2.①生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）；②意识状态（如嗜睡、昏迷、谵妄等）；③瞳孔变化（大小、对光反射）；④各管道情况（引流液颜色、性质、量，尿管通畅性等）；⑤用药情况及反应（如抗生素、镇痛药的效果及副作用）；⑥特殊护理措施（如吸痰、翻身、皮肤护理）；⑦病情变化及处理（如突发呼吸困难的处理过程）。3.①客观记录：描述患者的主诉（如“自述胸痛，持续10分钟”）、可观察到的体征（如“面色发绀，双肺闻及湿啰音”）、测量的数值（如“血糖3.2mmol/L”）；②主观判断：护士根据客观资料得出的结论（如“考虑为低血糖反应”“提示心功能不全”）；③规范要求：客观记录需真实准确，主观判断需基于客观依据并注明（如“结合血糖值，考虑低血糖”）。4.①清点次数：术前、关闭体腔前、关闭体腔后各清点1次，术中添加器械需即时清点；②清点人员：由手术医生、器械护士、巡回护士三方核对（或器械护士与巡回护士双人核对）；③记录要求：准确记录器械名称及数量（如“手术刀5把、纱布20块”），清点结果不符时需立即查找并记录处理过程；④签名确认：每次清点后由核对者签名，确保可追溯。五、案例分析题案例1问题及修改：问题：①未记录生命体征（如血压、脉搏、血氧饱和度）；②未描述患者体位（如“去枕平卧位”）；③未记录切口具体情况（如“右下腹麦氏点切口，长约5cm，敷料无渗血渗液”）；④未记录引流情况（如“无腹腔引流管/腹腔引流管通畅，引出血性液体约20ml”）；⑤未记录疼痛评估（如“疼痛评分NRS3分”）。修改后记录：“2023年10月8日16:00患者术后返回病房，神志清楚，呈去枕平卧位，呼之能应。BP120/75mmHg，P88次/分，R18次/分，SpO₂98%（氧流量2L/min）。右下腹麦氏点切口长约5cm，敷料干燥无渗血渗液，未触及皮下积血。未留置腹腔引流管。患者自述切口隐痛，疼痛评分NRS3分。遵医嘱予一级护理，禁食，持续心电监护及低流量吸氧。（记录护士：李芳）”案例2绘制问题及修正：问题：①体温单中体温与脉搏的时间点未对应绘制（如14:00、20:00等时间点需在同一竖列）；②体温符号错误（口温用蓝“●”，腋温用蓝“×”，肛温用蓝“○”，案例未注明测量方式，默认口温应使用蓝“●”）；③脉搏符号错误（脉率应用蓝“●”表示，相邻脉率用蓝实线连接）；④未标注体温测量方式（如“口温”）；⑤跨日记录未在日期栏标注“9/10”（10月9日）。正确绘制要求：①时间栏按14:00、20:00、02:00、08:00、14:00依次排列，对应日期栏10月8日（8/10）、10月9日（9/10）；②体温（口温）用蓝“●”绘制，14:00（8/10）38.5℃处画蓝“●”，20