ICU真菌指南模版

ICU真菌指南（2023）

重症加强治疗病房（ICU）患者是侵袭性真菌感染（invasivefungalinfections,IFI）的高

发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。为使重症医学工作者对

IFI有•个全面、系统的生疏，以便指导和标准我国ICU医生的医疗实践，中华医学会重

症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外争论进展和临床实践，制定出《重症患者侵

袭性真菌感染诊断和治疗指南》。

一、重症患者IFI的流行病学

（一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率

在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加［1］,约占医院获得性感染的8〜

以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占

91.4%和5.9%0在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位［3］。争论显示，器

官移植受者真菌感染的发病率为20%〜40乐而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90S

尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有的抗真菌药物问世，但IFI的

发病率仍有明显上升的趋势

（-）ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌

1CU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI乃以念珠菌为主，其中白念珠

菌是最常见的病原菌（占40%〜60%）。但近年来非白念珠菌（如光滑念珠菌、热带念珠菌、近

平滑念珠菌等）感染的比例在渐渐增加。

侵袭性曲霉感染的发生率也在渐渐上升，占全部1FI的5.9%〜12机4］。曲霉多存在于潮湿

阴暗且缺乏通风的环境中，其抱子飘浮于空气中而易于被病人吸入。曲客属中最常见的是

烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。另外赛多抱霉属、镰他霉属、接合菌

中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加［5。

（三）ICU患者侵袭性真菌感染的病死率

ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者［6］。

侵袭性念珠菌感染的病死率达30舟〜60机3］,而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40$〜

75%［2］,其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。尽

管ICU患者侵袭性曲毒感染发生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要缘

由。

（四）ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素

rricu中，IFI除了可发生于存在免疫抑制根底疾病或承受免疫抑制治疗的患者，更多的

则是发生在之前没有免疫抑制根底疾病的重症患者，这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫

麻痹/免疫功能紊乱有关［7T5］o

与其它科室的患者相比，ICL•患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。ICU患

者仆行将有名和体静知而卷讷的林铃.H消化道推I'JF觉刷HLg苴他患老且有更名的皮

肤、粘膜等解剂生理肝障损害，因此使得正常定植于体表皮肤和体腔粘膜外表的条件致病

真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液C

ICU患者IFI的高危因素主要包括：①ICU患者病情危重且简洁：②侵入性监测和治疗手

段的广泛应用：③应用广谱抗菌药物：④常合并糖尿病、COPD、肿瘤等根底疾病：⑤皮质

激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用；⑥器官移植广泛开展：⑦肿瘤化疗/放疗、HIV

感染等导致患者免疫功能低下；⑧ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICU住

院时间延长⑶

二、IFI常见病原真菌的特点

引起IFI的病原体可分为两类：真性致病菌和条件致病菌。前者仅由少数致病菌组成，主

要包括组织胞浆菌和球抱子菌，它们可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下病人中引起疾

病。在免疫功能受损的病人中，由真性致病菌所致的感染常为致命性的。条件致病菌主要

包括念珠菌和曲毒，多侵害免疫功能受损的宿主。念珠菌、曲霉、隐球菌和毛霉是最常见

引起IFI的病原菌。

（一）致病性念珠菌

念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病性念珠菌（假丝酵母菌）有.：白念珠菌、

热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌。

念珠菌培育产生酵母样菌落。显微镜卜，除光滑念珠菌外，大局部念珠菌在玉米吐温

琼脂培育基上均可产生假菊丝及芽抱，白念珠菌还可产生厚膜抱子。在37C血清中培育

2〜3h,可长出芽管，是重要H勺试验室鉴别特征。

念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性。作为人体的正常菌群，只有在机体防范机制

受损时才会引起疾病。其福力由多种因素打算，包括念珠菌与组织的黏附性、念珠菌酵母

相-菌丝相的双相性等，同时念珠菌感染与机体防范功能亲热相关。

（二）致病性曲霉

曲霉为条件致病菌，致病性曲毒的种群主要包括烟曲霉、黄曲霉和土曲霉等。曲霉的鉴定

主要还是依靠形态学特征：通常以菌落形态和分生抱子头的颜色进展群的划分；然后以分

生抱子的形态、颜色，产抱构造的数目，顶囊的形态以及有性泡子的形态等进展种的鉴定。强调

培育条件的标准化，常用的培ff基为察氏琼脂或察氏酵母浸膏琼脂。

曲霉抱子约2〜5Mm大小，易在空气中悬浮。吸入抱子后可引起曲霉病，肺和鼻窦最易受

累，依据宿主的免疫状态可产生多种不同的临床类型。在免疫功能正常个体，曲霉可成为

过敏原或引起肺或鼻窦的限局性感染；在免疫功能严峻受损患者，曲霉可在肺部或鼻窦处

大量生长，然后播散至身体其它器官。

（三J致病性隐球菌

隐球菌属中生隐球菌是最常见的致病菌，它包括两个变种，即生隐球菌生变种和格特变种

前者广泛分布于世界各地，常存在于鸽粪等鸟类的排泄物中，几乎全部的艾滋病患者并发

的隐球菌或染都昂由该期种弓管己。后者主密分布干热带、亚热带地X,可从松树

中分别到。

生隐球菌培育产生奶油色酵母样菌落，显微镜下可见到球形或椭圆形酵母细胞，直径

2〜第一代培育物有时可见小的荚膜。脑脊液直接涂片，可见到隐球菌的酵母细胞有

较宽的荚膜。

安康人对该菌有免疫力，只有当机体抵抗力降低时，病原菌才易丁•侵入人体致病。该菌最

常侵害中枢神经系统，也可弓起严峻的肺部病变，其主要感染途径为呼吸道。隐球菌病好

发于艾滋病（AIDS）、糖尿病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮（SLE）、器官移植等患者。

（四）双相真菌

双相真菌是指在人体和37℃条件下产生酵母相，而在27℃条件下产生菌丝

相的一类真菌，为原发性病原真菌。主要包括申克抱子丝菌、马内菲青霉、英膜组织胞浆

菌、粗球抱子菌、副球泡子菌、皮炎芽生菌。除抱子丝菌病多为皮肤外伤后感染外，其它

真菌主要由呼吸道感染，但绝大多数感染者无病症，为自限性疾病，少数患者可进展为严

峻的系统性损害。

（五）致病性接合菌

接合菌纲包括毛寄目和虫旗目。其中毛寄目的致病菌主要包括毛被、根寄、根毛寄和犁头

霉。虫霉目的致病菌有蛙粪霉和耳霉，主要通过微小外伤和昆虫叮咬而感染。

接合菌可引起接合菌病。毛得三所致感染最为常见，又称毛得病。其发病有多种易感因素，如

高血糖、代谢性酸中毒、大剂量应用皮质类固醇激素、白细胞削减等。大多数患者通过吸

入空气中毛碇抱子而感染，其次是食入或外伤致病，肺和鼻窦最常受累。

（六）卡氏肺抱子菌

卡氏肺泡子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺胞子虫肺炎（Pneumocystiscarinii

pneumonitis,PCP）（,主要见于艾滋病和免疫功能受损患者。

关于卡氏肺泡子菌的分类学地位，迄今仍有争议。近年来分子生物学争论显示卡氏肺泡子

菌与真菌有•平均60%的相像性，而与原虫只有20%的相像性，支持卡氏肺泡子菌为真菌的

观点。该菌目前尚不能在体外培育获得，主要依靠直接涂片六强银染色诊断。PCR技术可

作为关心诊断手段。

三、IFI定义

侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长生殖引致组织损害、器官功

能障碍和炎症反响的病理转变及病理生理过程。对于重症患者侵袭性真菌感染的定义尚无统

确定论，危急（宿主）因素，临床特征以及微生物检杳构成了比定义的根底。

四、重症患者IFI的诊断

重症患者IFI的诊断分3个级别，即确诊、临床诊断、拟诊。

1FI的诊断一般由危急（宿三）因素、临床特征、微生物学检杳、组织病理学四局部组成.

组织病理学仍是诊断的“金标准”。

C一）确诊TFT

1、深部组织感染

正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证明有真菌侵入性感染的组织学证据：或除泌尿

系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官中觉察真菌感染的微生物学证据（镜检/

培育或特别染色）［16］o

2、真菌血症

血液真菌培育阳性，并排解污染。

3、导管相关性真菌血症

对于深静脉留置的导管行体外培育，当导管尖（长度5cm）半定量培育菌落计数X5CFL；

或定量培育菌落计数＞102CFU,且与外周血培育为同全都病菌，并除外其它部位的感染

可确诊［1778］。假设为隧道式或抗感染导管，有其特别的定义，可参见相应的导管相关性

感染指南。

（二）临床诊断IFI

至少符合1项危急（宿主）因素，具有可能感染部位的1项主要或2项次要临床特征，并

同时具备至少1项微生物学检查的阳性结果。

（三）拟诊IFI

至少符合1项危急（宿主）因素，具备1项微生物学检查的阳性结果，或者具有可能感染

部位的1项主要或2项次要临床特征。

（四）诊断IFI的参照标准

1、危急（宿主）因素：

（1）无免疫功能抑制的根底疾病的患者，经抗生素治疗72-96小时仍有发热等感染征象，

并满足以下条件之一的属于高危人群

①患者因素：

a、老年（大于65岁）、养分不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、C0PD等肺部疾病、肾功

能不全、严峻烧伤/创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等根底状况［6,19-2日。

b、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持续定植口8,25,26］。

持续定植指每周至少有2次在非连续部位的培育显示阳性：多部位定植指同时在N2个部

位分别出真菌，即使菌株不同。

假设有条件，高危患者2次/周筛查包括胃液、气道分泌物、尿、口咽拭子、直肠拭子5小

部位，标本进展定量培育，计算阳性标本所占的比例。当定植指数（CI）20.4或校正定

植指数（CCIJ＞0.5时有意义。对于CI的诊断阈值为口咽/直肠拭子标本培育CFU/mL、

胃液/尿2102CFU/mL、痰2104CFU/mL：对于CCI则需口咽/直肠拭子标本培育2102

CFU/mL：门液/尿/痰3105CFU/mL［27-28］0

②治疗相关性因素：

a、各种侵入性操作：

机械通气＞48小时、留置血管内导管、留罟尿管、气管插管/气管切开、包括腹膜透析在

内的血液净化治疗等L26-32J.

b、药物治疗:

长时间使用3种或3种以上抗菌药物（尤其是广谱抗生素）、多成分输血、全胃肠外养分、

任何剂量的激素治疗等［29,32-39］o

c、高危腹部外科手术：

包括以下状况：消化道穿孔＞24小时、反复穿孔、存在消化道瘦、腹壁切口裂开、有可能

导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等［22,29,40-41］o

（2）存在免疫功能抑制的根底疾病的患者（如：血液系统恶性肿瘤、HIV感染、骨髓移

植/异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等），当消灭体温＞38℃或＜360C,满足

以下条件之一的属于高危人群

①存在免疫功能抑制的证据，指有以下状况之一［13,42-45］：

a、中性粒细胞缺乏（＜0.5X：09/L）且持续10天以上；

b、之前60天内消灭过粒缺并超过10天：

c、之前30天内承受过或正在承受免疫抑制治疗或放疗（口服免疫抑制剂》2周或静脉化

疗＞2个疗程）；

d、长期应用糖皮质激素（静脉或口服相当于强的松0.5mg/kg/d以上＞2周）。

②高危的实体裾官移植受者，如［46-51］：

a、肝移植伴有以下危急因素•：

再次移植、术中大量输血、移植后早期（3天内）消灭真菌定植、较长的手术时间、肾功

能不全、移植后继发细菌感染等。

b、心脏移植伴有以下危急因素：

再次手术、CMV感染、移植后需要透析、病区在2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感

染等。

c、肾移植伴有以下危急因素：

年龄＞40岁、糖尿病、CMV感染、移植后伴细菌感染、术后消灭中性粒细胞削减症等。

d、肺移植伴有以下危急因素：

术前曲零支气管定植、合并呼吸道细菌感染、CMV感染、皮质类固醇治疗等。

③满足上述在无免疫功能抑制的根底疾病患者中所列的任一条危急因素。

2、临床特征：

（1）主要特征：存在相应部;立感染的特别影像学转变的证据。

如：侵袭性肺曲霉感染（IPA）的影像学特征包括：早期胸膜下密度增高的结节实变影；

光晕征（Halosign）：月形空气征（air-cresccnlsign）：实变区域内消火空腔等。是否

消灭上述典型即像学特征，取决于根底疾病的种类、病程所处的阶段、机体的免疫状态，ICU

中大局部无免疫功能抑制的患者可无上述典型的影像学表现［14,52-54］0

（2）次要持征：满足可.肆感染那位的相应病疔、体征、至少一项古持感染的试脸室证据

（常规或生化检查）三项中的两项L55」。如：

①呼吸系统：

近期有呼吸道感染病症或体征加重的表现（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、肺内湿

罗音等）：呼吸道分泌物检杳提示有感染或影像学消灭的、非上述典型的肺部浸润影。

②腹腔：

具有布满性/局灶性腹膜炎的病症或体征（如：腹痛、腹胀、腹泻、肌紧急、肠功能特别

等），可有或无全身感染表现；腹腔引流管、腹膜透析管或腹控穿刺液标本生化或常规检

查特别。

③泌尿系统：

具有尿频、尿急或尿痛等尿蹈刺激病症：卜腹触痛或肾区叩击痛等体征，可有或无全身感

染表现；尿液生化检查及尿沉渣细胞数特别（男性WBO5个/HP,女性>10个/HP）：对于留

置尿管超过7天的患者，当有上述病症或体征并觉察尿液中有絮状团块样物漂移或沉于尿袋

时也应考虑。

©中枢神经系统：

具有中枢神经系统局灶性病症或体征（如：精神特别、癫痫、偏瘫、脑膜刺激征等）：脑

脊液检查示生化或细胞数特别，而未见病原体及恶性细胞。

⑤血源性：

当消灭眼底特别、心脏超声捻示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培育阴性时，临床能除

外其它的感染部位，也要高度疑心存在血源性真菌感染[18,56-57]o

3、微生物学检查：

全部标本应为颖、合格标本。其检测手段包括传统的真菌涂片、培育技术以及近的基于非

培育的诊断技术。包括：

（1）血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性：

<2）血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学枪杳觉察除藤球菌外的其它真菌（镜枪

觉察隐球菌可确诊）：

<3）未留置尿管状况下，连续2份尿样培育呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型；

（4）直接导尿术获得的尿样潜育呈酵母菌阳性（念珠菌尿》105CFU/n）l）；

（5）更换尿管前后两次获得的两份尿样培育呈酵母菌阳性（念珠菌尿》105CFU/ml）:

（6）气道分泌物（包括经口、气管插管、BAL、PSB等手段猎取的标本）直接镜检/细胞

学检查觉察菌丝/抱子或真菌培育阳性：

（7）经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接镜检/细胞学检查觉察菌丝/

胞子或真菌培育阳性；

（8）经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检查觉察菌丝，抱子或培育阳性：

（9）血液标本半乳甘露聚糖抗原（GM）或6T，3-D葡聚糖（G试验）检测连续两次阳

性「14.50,581ft

五、重症患者IFI的预防

（一）一般预防

乐观进展原发病治疗，尽可能保护解剖生理屏障，削减不必要的侵入性操作。已经存在解

剖生理屏障损伤或进展了必要的有创操作后，应留意乐观保护并尽早恢复屏障的完整。例

如尽早拔除留置的导管，削减静脉养分的应用时间，早日转化为肠内养分等：对于具有免

疫功能抑制的患者，需要促进免疫功能的恢复。

加强对于ICU环境的监控，进展分区治理，建设隔离病房。严格执行消毒隔离制度、无菌

技术操作规程、探视制度及洗手制度等，削减穿插感染的几率。对病房、仪器、管路等进

展定期严格的消毒，尽可能削减灰尘，避开污水存留，并加强病房的通风。此外，尚需对

医护人员及病人家属加强卫生宣教力度，开展医院感染监控，了解侵袭性真菌在当地的病

种及其流行状况。

推举意见1：预防侵袭性真南感染首先需要进展原发病治疗，尽可能保护并早期恢复解剖

生理屏障。（E级）

推举意见2：预防侵袭性真菌感染需要加强对ICU环境的监控。（E级）

（二）靶向预防

对于存在免疫功能抑制的患者，预防用药可以削减其尿路真菌感染的发生，同时呼吸道真

菌感染和真菌血症的发生率也表现出下降趋势［59］。

在ICU中，以下具有免疫功能抑制的患者需要进展预防治疗，其中包括有高危因素的粒缺

患者［45］,承受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者；具有高危因素的肝移植和胰腺移植患者

［45,60-61］；高危的HIV感染患者［45］。

对于存在免疫功能抑制的患者，预防治疗应当持续到完全的免疫抑制治疗过程完毕，或者

持续到免疫抑制已经消灭缓解［46］。

推举意见3；对于免疫功能抑制的重症患者应当进展抗真菌药物预防治疗。（A级）

ICU中局部患者，例如机械通气超过48小时，预期的ICU停留时间超过72小时：吻合I」

漏：感染性休克［28］的患者等，均为IFI的高危人群，争论显示出预防治疗的优势。但近

期的荟萃分析显示，预防性用药虽然降低了真菌感染的发生率，但未能改善预后，同时存

在消灭耐药和花费增加的问题［62］。

由于IFI的预防用药存在有不行避开的副作用，过度使用又会消灭耐药危急，尚需进展更

大规模的试验来明确预防用药的获益人群。

推举意见4：对于ICU中无免疫抑制的患者一般不进展抗真菌药物预防治疗。（C级）

（三）预防性抗真菌药物种类的选择

氟康陛对于预防大局部非光滑、非克柔的念珠菌感染能够起到有益的作用，通常使用口服

氟康哇400mg/（l,局部争论建议首剂加倍（800mg）。当肌酎云除率低于25ml/min,剂量

降车200m"d「63L输庶呼静瞌停用剂量成人为200T00「6466L

伊曲康唾的抗菌谱广，可以扩展到曲毒和非白念珠菌。预防治疗通常使用伊的康性口服液

400mg/d或静脉注射液200mg/do为削减口服液的胃肠不良反响，可在初始几天使用伊曲

康喋胶囊和口服液联合应用的方法，或者短期应用静脉注射液后转换为口服制剂［67］。

预防性应用伏立康嘎可削减肺移植患者和异基因骨髓干细胞移植等患者曲霉感染的发生

［68-69］,但一级和二级预防H勺争论尚在进展中。

棘白菌素类，例如卡泊芬净和米卡芬净，用于IFI的预防是有效而安全的，通常卡泊芬净

和米卡芬净的剂量为50mgivqd［70-71］o

两性霉素B脱氧胆酸盐因其输注相关反响和肾毒性，故一般不适合应用于预防治疗。有研

究显示了小剂量的两性强素B（0.2nig/kg/d）有益的预防作用［72］。目前常以两性假素B

脂质体作为替代。争论说明危重肝移植患者应用两性雁素B脂质体可削减曲带感染的发生率

累积剂量为1〜1.5g,假设同时承受肾脏替代治疗，剂量可用到5mg/kg/d［73-75］o近年

西班牙学者汇总了五项两性绿素B脂质体应用于肝移植患者的争论，结果显示预防真•菌感

染的用药剂量通常为5mg/kg/d［76］,有较好的疗效。

氟胞喀咤的抗菌谱相对狭窄，同时它有明显的毒副作用，且单药使用易消灭耐药，不作为

预防药物推举使用。

六、重症患者IFI的治疗

（一）抗真菌治疗原则

由于真菌感染的简洁性，目前多提倡分层治疗，包括预防性治疗、阅历性治疗、抢先治疗

及目标性治疗［77］。

1、阅历性治疗

针对的是拟诊IFI的患者，在未获得病原学结果之前，可考虑进展阅历性治疗。药物的选

择应综合考虑可能的感染部位、病原真菌、患者预防用药的种类及药物的广谱、有效、安

全性和效价比等因素。

关于阅历性治疗的争论目前土要集中在持续发热的中性粒细胞削减症患者［78］。对于这类

患者应用唾类［79-83］、棘白菌素类［84］及多烯类药物［85］,临床病症改善明显。

推举意见5：对于拟诊IFI的重症患者，应进展阅历性抗真菌治疗。（E级）

2、抢先治疗

针对的是临床诊断IFI的患者。对有高危因素的患者开展连续监测，包括每周2次胸部摄

片、CT扫描、真菌培育及真菌抗原检测等。如觉察阳性结果，马上开头抗真菌治疗，即抢

先治疗。它的重要意义在于尽可能降低不恰当的阅历性治疗所导致的抗真菌药物的不必要使

用，降低真菌耐药及医疗花期增加的可能性。现有的关于抢先治疗与阅历性治疗比较的争

论显不，患者存活率尢差异，阅〃J性治疗的花费和应用的抗真菌药物相对更多I.86-87J

抢先治疗有赖于临床医生的警觉性及试验室诊断技术的进步。目前建立在非培育根底上的

微生物学方法处在最前沿。的血清学诊断方法，包括半乳甘露聚糖检测、04）-葡聚糖

检测以及对于真菌特异DXA的PCR技术，与临床征象、微生物培育，尤其是CT扫描一-起，

为开头抢先治疗、监测疾病的病程和评价治疗的反响供给了更多的参考价值。抢先治疗药

物选择可参考所检测到的真菌种类而定。治疗应足量、足疗程，以免复发［88］。

推举意见6：对于ICU中临床诊断IFI的患者建议进展抢先治疗，同时进一步查找病原学

证据。（E级）

推举意见7：对于ICU中侵袭性真菌感染的高危患者，应开展连续监测，避开不恰当的阅

历性治疗，尽可能实施抢先治疗。（C级）

3、目标治疗

针对的是确诊IFI的患者。针对真菌种类进展特异性抗真菌治疗。以获得致病菌的药敏结果

为依据，承受有针对性的治疗，也可适当依据阅历治疗的疗效结合药敏结果来调整给药。药物

选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。

对于微生物学证明的侵袭性念珠菌感染，主要应结合药敏结果进展用药。白念珠菌、热带

念珠菌、近平滑念珠菌对氟康陛敏感，同时也可以选择其它哇类、棘白菌素类等药物；光

滑念珠菌和克柔念珠菌由于对叙康理有不同程度的耐药，治疗时不应首选氟康吐，而应选

择伊曲康吐、伏立康唾，卡泊芬净和两性霉素B及其含脂质体等。

大局部侵袭性曲霉感染的患者多为拟诊或临床诊断，少数患者能确诊。有关治疗药物的争

论多集中在初始治疗［89-91］和对难治性患者的治疗［92］方面，还有联合治疗［93-94］。

（二）器官功能障碍与抗其崩治疗

ICU患者是IFI的高危人群，且往往都存在多器官功能障碍或衰竭，而临床常用的抗真菌

药几乎都有肝肾毒性及其它毒副作用。在抗真菌治疗过程中，如何正确选择和合理使用抗

真菌药物，尽可能避开或削减器官损害，是ICU医生必需面对的难题。

1、常用抗真菌药物对器官功能的影响

两性霉素B脱氧胆酸盐抗菌谱广，临床应用广泛，但毒副作用多。使用过程中常消灭高热、寒

战、呕吐、静脉炎、低钾血症及肝肾功能损害等毒性反响.

与两性霉素B脱氧胆酸盐相比，两性霉素B含脂制剂注射相关并发症少，肾毒性明显降低

［44,95-98］,肝毒性无明显差异［97,99］,其中两性霉素B脂质体的肾毒性及注射相关

并发症最少［79,95,97,100-101］,但两性霉素B胆固醇复合体的肾毒性发生率较高

［102］,寒战、发热等注射相关并发症的发生率也高于两性霉素B脂质体［91,103］。

几乎全部的哇类抗真菌药都有肝脏毒性［104］,但目前尚缺乏【CU患者使用哇类药物发生

肝功能损害的大规模临床调查。氟康哇对肝肾功能的影响相对较小，是目前临床最常用的

抗真菌药。伊曲康唾对肝肾等器官的功能有确定影响，但肾毒性明显低于两性霉素B脱氧

胆酸盐［83］,其引起肝损害多表现为胆汁淤积。对充血性心力衰竭或在伊曲康嚏治疗中出

现心衰或病症加重的患者，应重评价使用该药的必要性。与两性霉素B脱氧胆酸盐相比，伏

立康理的肝肾毒性明显削减，其肝毒性具有剂量依靠性。另外，应用伏立康喋可消灭短

暂视觉障碍和幻觉，•般停药后多可恢复。

以卡泊芬净、米卡芬净为代表的棘白菌素类主要在肝脏代谢，可引起肝功能的特别，但肾

毒性明显低于两性假素B脱氧胆酸盐［96］。米卡芬净的不良反响与卡泊芬净类似，可导致

血胆红素增高，但几乎不影响肾功能［105T06］。

推举意见8：抗真菌药物治疗应充分考虑根底肝肾功能状态以及药物对肝肾功能的影响。

（E级）

2、肝肾功能损害时抗真菌药物的选择

（1）肝功能不全时药物的选择和剂量调整

肝功能不全患者应用嗖类药物应亲热监测肝功能。转氨前轻度上升但无明显肝功能不全的

临床表现时，可在亲热监测肝功能的根底上连续用药；转氨的上升达正常5倍以上并消灭

肝功能不全的临床表现时，应考虑停药，并应亲热监测肝功能C

伊曲康噗应用于肝硬化患者时，其去除半衰期会延长，应考虑调整剂量。对转氨酶明显上

升、有活动性肝病或消灭过药物性肝损伤的患者应慎用伊曲康理。

在轻度或中度的肝功能不全患者中，可在亲热监测肝功能的状况卜使用伏立康喋，第一天

负荷量不变，之后维持剂量减半。目前尚无伏立康哇应用于严峻肝功能障碍患者的争论。

卡泊芬净在轻度肝功能障碍（ChiId-Pugh评分5〜6）时不需减量，中度肝功能障碍

（Child-Pugh评分7〜9）时需减量至35mg/do目前尚无重度肝功能障碍（ChiId-Pugh评分》9

分）患者的用药争论，假设存在重度肝功能障碍应考虑进一步减量或停药。

（2）肾功能障碍或衰竭时药物的选择和剂量调整

氟康喋80%由原型经肾脏排出,肌酊去除率＞50ml/min,不需调整，＜50m"min剂量减半。

伊曲康建其赋形剂羟丙基呻-环糊精从肾脏代谢，故肌酊去除率＜30ml/min时，不推举静

脉给药。口服液的生物利用度较胶囊有所提高，达53舟以匕暇设患者肠道吸取功能尚可

时可考虑改为口服用药，空腹服用可提高生物利用度。

伏立康0坐其赋形剂磺丁邛-环期精钠从肾脏代谢，故肌酊去除率＜50ml/min时，不推举静

脉给药。口服制剂生物利用度达95%以上，假设患者肠道吸取功能尚可，可考虑改为口服

用药［5］。

卡泊芬净主要在肝脏代谢，肾功能障碍患者无需调整剂量。

3、器官功能障碍时两性霉素B的使用

延长两性霉素B的输注时间可削减其肾毒性和相关的寒战、高热等毒性反响。争论证明24

小时持续静脉注射或延长两性霉素B脱氧胆酸盐的输注时间，可增加患者对其耐受性，削涮

低钾、低镁血症的发生,并降低肾毒性［97,107T09］。另外,两性霉素B脱氧胆酸盐价杉

廉价，因此，24小时持续静脉注射两性得素B脱氧胆酸盐仍可作为治疗IFI的手段LU0.

推举意见9：延长两性设素B脱氧胆酸盐注射时间可增加患者对药物的耐受性，削减肾毒

性。（C级）

应用两性毒素B时，应尽量避开合并应用有肝肾毒性的药物。非搐体类抗炎约、氮基糖甘

类抗生素、造影剂、环抱霉素A、他克莫司等具有明显的肾毒性，与其合用时.，可增加肾

损害的危急性[97]。另外，应尽量避开两性得素B与可能存住肝功能影响的药物同时使

用，以免增加肝细胞膜的通透性，消灭肝脏损害[98].

在使用两性霉素B脱氧胆酸盐的过程中，如消灭肾脏根底疾病恶化或血肌酊进展性上升

（血肌酊＞2.5mg/dL）：使用糖皮质激素及抗组胺等药物仍消灭难以耐受的注射相关副作

用：使用药物总量＞500mg仍无效时，应考虑换药[44,97]o

使用两性霉素B消灭的肾功能损害，在停药后数日至数月后可渐渐恢复，永久性的肾功能

衰竭少见。两性霉素B的肾毒性与两性霉素B给药剂量呈正相关[111]。肾功能损害大多

发生在大剂量使用两性霉素B后（总剂量大于4g）[5]»多项争论显示，应用不同剂量的两

性霉素B脂质体治疗IEI,疗效并无显著差异，但两性霉素B脂质体剂量越大，肾功能损

害及低钾血症的发生率越高。一般认为两性霉素B脂质体3〜5mg/kg/d较为适宜[112],

不宜进一步增加用药剂量。

4、血液透析和血液滤过时抗真菌药物剂量的调整

血液透析和血液滤过时药物代谢及药效动力学的影响因素简沽•多样，主要影响因素有药物

分了•量、分布容积、血浆蛋白结合率、筛过系数、室间转运速率常数和药物代谢途径（经

肾脏去除的比例）、超滤率等。药物分子量越小、血浆蛋白结合率越低，则血液透析和血

液滤过时去除越多：假设药物筛过系数低，则血液透析和血液渡过时去除较少。

两性霉素B含脂制剂蛋白结合率高，血液滤过时不需调整剂量。氟康唾蛋白结合率低，血

液透析和血液滤过时能够去除，每次透析后常规剂量给药一次，伊曲康嘎的蛋白结合率99%

血液透析不影响静脉或口服伊曲康嗤的半衰期和去除率，但归环糊精可以经血液透析去除

[113],故血液透析时伊曲康I坐给药剂量不变，只需在血液透析前给药，以便去除卜环糊

精。伏立康哇主要在肝脏代谢，血液透析和血液滤过时不需调整剂量。卡泊芬净主要在肝

脏代谢，血液滤过和血液透析时亦无需调整剂量。

表1.CVVH＞CVVHD及CVVHDF时抗真菌药物剂量调整

药物名称CVVHCVVHD或CVVHDb'HID

每次血透后给药一

藏康喋2。0〜400mgq24h400〜800mgq24h

次

伏寸康坪4m(z/k<zDOal2h4111G7ktzDOa12h

伊曲康畔ifn海透析前给药

未泊芥净无需调整剂量

两性霉素B

0.4〜1.Omg/kg0.4〜1.Omg/kg

两性强素B脱氧胆酸盐ql2hq12h

两性霉素脂质复合体

3〜5mg/kgq24h3〜5mg/kgq24h

两性霉素B脂质体

3〜5mg/kgq24h3~5mg/kgq24h

注：CVVIkCVVHD及CVVHDF时，置换液、透析液均为IL/h

推举意见10：承受血液净化的重症患者进展抗真菌治疗时，应依据药物的去除率来调整

药物剂量。（I）级）

（三）免疫调整治疗

对于IFI的治疗还包括免疫调整治疗。主要包括胸腺肽a1：thymosina1）、白细胞介

素（Interleukins）、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）

和巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）,粒细胞输注等。免疫调整治疗的目的是增加中性粒

细胞、吞噬细胞的数量，激活中性粒细胞、吞噬细胞和树突状细胞的杀真菌活性，增加细

胞免疫，缩短中性粒细胞削减症的持续时间等［116］。有争论说明，免疫治疗可以改善中

性粒细胞削减症的1口患者的预后，但尚缺乏大规模随机比照争论［117］。目前关于免疫

调整治疗的临床应用数据有限，大局部来自于体外动物模型争论或个案报道，故尚不被推

举作为常规治疗。

（四）外科治疗

有些IFI的状况需要进展外科手术治疗［118］,例如对于曲霉种［119］,外科摘除是明确

的治疗方法；对于鼻窦感染治疗应当联合药物和外科方法，外科清创术和引

流在大多数病例中就足以治疗：对于心内膜炎患者应进展心脏瓣膜置换手术［122］,并且

术后要实施药物治疗。固然对于IFI患者需要实施外科治疗的状况还有很多，如丹髓炎、

心包炎、中枢神经系统感染弓起的颅内脓肿的一些病例等。

与其它抗感染药物不同，目前抗真菌药物在中国市场可选择范雨相当有限，并且受限于经

济、试验测定条件和医生对真菌感染的生疏。具体应用还要结合患者个人状况，并参照药

品说明书。

（一）多烯类

1、两性霉素B：①适应证：可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的IFI患

者：②药代动力学：几乎不被肠道吸取，静脉给药较为抱负。血浆结合率高，可通过胎盘

屏障、血浆半衰期为24小时。肾脏去除很慢。③用法与用量：静H始药，每天0.3-1.Omg/kg.

④留意事项：传统的两性描素B制剂具有严峻的肾毒性，需对患者进展严密的肾功能及血

钾水平监测。在肾功能显著下降的状况下应予以减鼠、并应避开与其它肾毒性药物合用。

2.秋性霖・安R令传制剂.曰前右R种制剂句括西杵需素R账京分合体（ARIC）.诙拌霖素

B胶质分散体（ABCD）和两性寄素B脂质体（L-AmB）,因其分布更集中于单核-吞噬细胞系统

如肝、脾和肺组织，削减了在肾组织的浓度,故肾毒性较两性霉素B去氧胆酸盐降低。抗真

菌谱同上,承受脂质体技术制乐价格较昂贵。①适应证：可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、

组织胞浆菌等引起的IFI患者；无法耐受传统两性霉素B制布的患者；肾功能严峻损害，

不能使用传统两性毒素B制剂的患者。②药代动力学:非线性动力学，易在肝脏及脾脏中

浓集，肾脏中则较少蓄积。③用法与用量：推举剂量ABLC为5mg/kg,ABCD为3-4mg/kg,

LAmB为