2026年进食障碍门诊健康宣教调查问卷

2026年进食障碍门诊健康宣教调查问卷一、患者基本信息1.个人信息姓名：（请填写）性别：□男□女年龄：______岁职业：____________________文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上2.联系方式手机号码：____________________电子邮箱：____________________3.居住信息居住地址：____________________居住类型：□独居□与家人同住□与朋友合租□其他（请注明）______4.婚姻状况□未婚□已婚□离异□丧偶二、进食障碍相关信息1.进食障碍诊断情况是否被诊断为进食障碍：□是□否若诊断为进食障碍，诊断时间：______年______月诊断类型：□神经性厌食症□神经性贪食症□暴食障碍□其他（请注明）______诊断医院：____________________诊断医生：____________________2.进食障碍症状表现厌食相关症状是否有过度节食行为：□是□否节食频率：□每天□每周数次□每周一次□偶尔是否有对体重增加的强烈恐惧：□是□否是否对自己的身体形象有歪曲认知（如明明很瘦却觉得自己胖）：□是□否贪食相关症状是否有反复发作的暴食行为（在短时间内摄入大量食物）：□是□否暴食频率：□每天□每周数次□每周一次□偶尔是否有补偿行为（如催吐、过度运动、使用泻药等）：□是□否若有补偿行为，具体方式及频率：催吐：□每天□每周数次□每周一次□偶尔过度运动：□每天□每周数次□每周一次□偶尔使用泻药：□每天□每周数次□每周一次□偶尔暴食障碍症状是否有反复出现的不受控制的大量进食行为，且进食后感到痛苦：□是□否暴食发作频率：□每天□每周数次□每周一次□偶尔3.进食障碍对生活的影响身体方面是否出现过以下身体不适症状（可多选）：□月经紊乱或闭经□脱发□皮肤干燥□头晕乏力□心律失常□胃肠道问题（如胃痛、便秘、腹泻等）□其他（请注明）______这些症状出现的频率：□经常□偶尔□很少是否因进食障碍住过院：□是□否若住院，住院次数：______次住院时间：______年______月______年______月心理方面是否感到焦虑、抑郁、自卑等负面情绪：□是□否这些情绪出现的频率：□每天□每周数次□每周一次□偶尔是否有过自杀念头或行为：□是□否若有，具体情况（时间、频率等）：____________________社交方面是否因为进食障碍减少了社交活动：□是□否社交活动减少的程度：□严重影响，基本不参加社交□有一定影响，偶尔参加□影响较小，仍正常社交工作/学习方面是否因为进食障碍影响了工作/学习效率：□是□否影响程度：□严重影响，无法正常工作/学习□有一定影响，效率有所下降□影响较小，基本不耽误三、治疗与康复情况1.治疗方式目前正在接受的治疗方式（可多选）：□药物治疗□心理治疗（如认知行为疗法、家庭疗法等）□营养治疗□其他（请注明）______若进行药物治疗，药物名称：____________________药物服用频率：□每天□隔天□每周数次□每周一次若进行心理治疗，治疗师姓名：____________________心理治疗频率：□每周一次□每两周一次□每月一次2.治疗效果评估你认为目前的治疗效果如何：□非常好，症状明显改善□较好，症状有所减轻□一般，症状变化不大□较差，症状没有改善甚至加重对治疗不满意的原因（可多选）：□治疗效果不明显□治疗费用过高□治疗时间过长□不喜欢治疗师/医生□其他（请注明）______3.康复目标与期望你希望通过治疗达到的康复目标（可多选）：□恢复正常体重□消除进食障碍症状（如暴食、节食、催吐等）□改善心理状态（如减轻焦虑、抑郁等情绪）□恢复正常的生活和社交功能□其他（请注明）______你对康复的期望时间：□13个月□36个月□612个月□1年以上四、健康宣教需求1.对进食障碍知识的了解程度你对进食障碍相关知识的了解途径（可多选）：□医生科普□网络信息□书籍杂志□病友交流□其他（请注明）______你认为自己对进食障碍知识的了解程度：□非常了解□比较了解□一般了解□了解较少□几乎不了解2.希望获取的健康宣教内容你希望获得哪些方面的进食障碍健康宣教知识（可多选）：□进食障碍的病因和发病机制□进食障碍的症状识别和诊断标准□进食障碍的治疗方法和注意事项□饮食营养搭配和健康进食习惯□心理调适和应对负面情绪的方法□预防进食障碍复发的策略□家人和朋友如何提供支持□其他（请注明）______3.健康宣教方式偏好你更喜欢哪种健康宣教方式（可多选）：□面对面讲座□线上视频课程□宣传手册□微信群交流□一对一咨询□其他（请注明）______你希望健康宣教的时间安排：□工作日白天□工作日晚上□周末白天□周末晚上你能够接受的健康宣教时长：□30分钟以内□3060分钟□6090分钟□90分钟以上五、家庭与社会支持情况1.家庭支持家人是否了解你的进食障碍情况：□是□否家人对你的态度：□非常关心，积极支持治疗□比较关心，有一定支持□一般，偶尔询问情况□不关心，甚至有负面态度家人是否参与过你的治疗过程：□是□否若参与，参与程度：□全程参与□部分参与□偶尔参与2.朋友支持朋友是否知道你患有进食障碍：□是□否朋友对你的支持情况：□经常关心和鼓励□偶尔关心□基本不关心3.社会支持资源利用是否参加过进食障碍相关的病友团体或支持组织：□是□否若参加过，参与情况和感受：____________________六、生活习惯与环境因素1.饮食习惯平时的饮食规律吗：□非常规律□比较规律□一般□不太规律□很不规律每天用餐次数：□12次□3次□45次□5次以上是否经常吃快餐或外卖：□是□否频率：□每天□每周数次□每周一次□偶尔是否有挑食或偏食的习惯：□是□否若有，具体情况：____________________2.运动习惯是否有定期运动的习惯：□是□否运动类型：□有氧运动（如跑步、游泳、骑自行车等）□无氧运动（如举重、俯卧撑等）□其他（请注明）______运动频率：□每天□每周数次□每周一次□偶尔每次运动时长：□30分钟以内□3060分钟□6090分钟□90分钟以上3.生活压力与情绪管理目前生活中主要的压力来源（可多选）：□工作/学习压力□经济压力□家庭关系问题□人际关系问题□自身健康问题□其他（请注明）______通常如何应对生活压力：□运动□听音乐□与朋友倾诉□玩游戏□其他（请注明）______这些应对方式的效果如何：□非常有效□比较有效□一般□效果较差4.社交媒体使用情况每天使用社交媒体的时间：□1小时以内□13小时□35小时□5小时以上社交媒体上关注较多的内容（可多选）：□时尚美妆□健身减肥□美食□明星娱乐□其他（请注明）______你认为社交媒体上的信息对你的进食观念和行为有影响吗：□有很大影响□有一定影响□影响较小□几乎没有影响七、对门诊服务的评价与建议1.对门诊环境的评价你认为门诊的就诊环境是否舒适：□非常舒适□比较舒适□一般□不太舒适□很不舒适门诊的卫生状况如何：□非常好□比较好□一般□较差□很差2.对医护人员服务的评价医生的专业水平和沟通能力：□非常满意□比较满意□一般□不太满意□很不满意护士的服务态度和操作技