安中医专中西医结合妇产科学讲义03带下病

安徽中医药高等专科学校2006/2007学年第二学期教案授课教师郝玛琍职称助教系部医疗系教研室：中医临床授课对象05中西医结合1、2班日期授课题目第十七章带下病单元学时2学时教学目标掌握：带下病的的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗。熟悉：带下病的病因、病机。了解：带下病的定义。本单元重点难点重点：带下病的的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗教学方法讲授式、讨论式、启发式、设问式、互动式。教具准备图表、多媒体教学、电化教学等。课外作业脾虚型带下病的主证与治疗。带下病的预防与调护。第十七章带下病一、定义：㈠广义与狭义：广义：泛指所有的妇科疾病。狭义：指带下的量明显增多或减少，色、质、气味发生异常，或伴有全身或局部症状者。㈡分类：白带：多质偏粘：脾虚清稀如水：虚寒。稠如豆渣，秽臭：湿浊（霉菌性阴道炎）黄带：多，黄，稠如脓或稀如泡沫，秽臭：湿热（脓性带）赤带：色红，似血非血：血热（炎症－－出血）（上环后常出项）黑带：色黯褐如黑豆汁：瘀血（陈旧性的出血积在宫腔内，绵绵而下）青带：青绿，秽臭：湿热，湿毒（严重的脓性带）五色带:无色相杂，如烂鱼肠，气味恶臭：热毒（癌）白崩：白，质稀如水，量多来势如潮，气味恶臭：输卵管癌相当于西医妇科学多种生殖系统疾病中的一种以带下增多为表现的一类疾病（阴道炎、急慢性盆腔炎、宫颈炎、肿瘤等）。二、病因病机：脾虚肾虚循经下注，浸润任带二脉任脉不固，带脉失约带下病湿热热毒1.脾虚：素体脾虚，或饮食所伤，或劳倦过度，或忧思过度，不能运化水湿，水湿内停而流注下焦，损伤任带而致。2.肾阳虚：禀赋不足，或房劳多产，或年老体虚，或久病伤肾，肾气亏损，其封藏失司，任带不固，精关失守，津液滑脱而致，脾肾阳虚，寒湿下注。3.阴虚夹湿：素体阴虚，或相火偏旺，或年老真阴渐亏，或久病失养，阴虚失守，复感湿邪，伤及任带而致带下过多。4.湿热下注：经行产后，胞脉空虚，摄生不洁，湿热内犯；或淋雨涉水，或久居湿地，感受湿邪，蕴而化热，伤及任带而致。或脾虚生湿，湿蕴化热酿成。或因肝郁化热，肝气乘脾，脾虚失运，肝火挟脾湿流注下焦，损伤任带二脉而致带下过多。5.热毒蕴结：摄生不慎，或阴部手术消毒不严，或经期、产后胞脉空虚，忽视卫生，热毒直犯，损伤任带二脉而为带下过多。三、诊断要点：1.病史：经期产后余血未净，摄生不洁或不禁房事，或妇科手术后感染邪毒史。2.临床表现：带下增多，伴有带下的色、质、气味异常，或伴有阴部瘙痒、灼热、疼痛，或有尿频、尿痛等症状。3.检查：妇科检查：急性期有明显的体征。辅助检查：明确病原体。四、辨证论治：带下的量、色、质、气味为辨证要点：色淡、质稀－－虚寒色黄、质稠－－实热治则：除湿为主治脾——宜运、宜升、宜燥治肾——宜补、宜固、宜涩湿热和热毒——宜清、宜利1.脾虚证：主证：带下量多，色白或淡黄，质稀薄，或如涕如唾，绵绵不断，无臭；+脾虚湿困证治法：健脾益气，升阳除湿方药：完带汤（《傅青主女科》）人参白术淮山甘草益气健脾陈皮苍术燥湿健脾，行气和胃白芍柔肝柴胡疏肝解郁,升阳除湿黑芥穗入血分,祛风胜湿车前子利水渗湿加减：若有肾虚+杜仲续断菟丝子若带多日久，滑脱不止者＋金樱子芡实乌贼骨白果若有湿蕴化热者：用易黄汤（山药芡实黄柏车前子白果）健脾祛湿，清热止带。2.肾阳虚证：主证：带下量多，绵绵不断，质清稀如水，+肾阳虚证治法：温肾培元，固涩止带方药：内补丸《女科切要》加减：便溏者：去肉苁蓉，加补骨脂肉豆蔻带下如崩者：加鹿角霜莲子白芷金樱子3.阴虚夹湿证：主证：带下量多，色黄或赤白相兼，质稠有气味，阴部灼热感或阴部瘙痒+阴虚内热证治法：滋肾益阴，清热利湿方药：知柏地黄丸知母黄柏山茱萸熟地山药丹皮泽泻茯苓加减：失眠多梦+柏子仁酸枣仁咽干口燥甚＋沙参麦冬五心烦热甚＋地骨皮银柴胡头晕目眩者＋女贞子旱莲草白菊花钩藤舌苔厚腻者＋薏苡仁扁豆车前草4.湿热下注证：主证：带下量多，色黄或呈脓样，质粘稠有臭气，或带下色白质粘，呈豆渣样，外阴瘙痒，阴痒明显+湿热下注证。治法：清利湿热，佐以解毒杀虫。方药：止带方《世补斋·不谢方》猪苓茯苓泽泻车前子茵陈赤芍丹皮黄柏栀子加减肝经湿热明显者：用龙胆泻肝汤湿浊偏盛者：用萆薢渗湿汤5.热毒蕴结证：主证：带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，质粘稠，臭秽难闻+热毒蕴结证。治法：清热解毒。方药：五味消毒饮《医宗金鉴》加土茯苓败酱草鱼腥草薏苡仁蒲公英银花野菊花青天葵紫花地丁五、外治法：1.外洗法：用洁尔阴、肤阴洁或清热利湿解毒中药煎水来熏洗。滴虫性阴道炎：3%硼酸液念珠菌阴道炎：3%苏打水2.阴道纳药法：洁尔阴泡腾片、保妇康栓等用于各种阴道炎，双料喉风散、珍珠层粉等用于宫颈糜烂及老年性阴道炎。滴虫性阴道炎用灭滴灵念珠菌阴道炎抗真菌药3.热熨法：火熨、电灼、激光等，治疗宫颈炎。六、转归与预后带下过多经过及时治疗多可痊愈，故预后良好。若治不及时或治不彻底，或病程迁延日久，致使邪毒上客胞宫、胞脉，可导致月经异常、癥瘕和不孕症等病证。若带下病日久不愈，且五色带下秽臭伴癥瘕或形瘦者，要注意排除恶性变，预后差。七、预防与调摄1.保持外阴清洁干爽，勤换内裤。注意经期、产后卫生，禁止盆浴。2.经期勿冒雨涉水和久居阴湿之地，以免感受湿邪。3.对具有交叉感染的带下病，在治疗期间需禁止性生活，性伴侣应同时接受治疗。并禁止游泳和使用公共洁具。4.做好计划生育工作，避免早婚多产，避免多次人工流产。5.定期经行妇科普查，发现病变及时治疗。6.经行妇科检查或手术操作时，应严格执行无菌操作，防止交叉感染。

安徽中医药高等专科学校2006/2007学年第二学期教案授课教师郝玛琍职称助教系部医疗系教研室：中医临床授课对象05中西医结合1、2班日期授课题目第二节阴道炎单元学时2学时教学目标掌握：阴道炎的分类、各型的鉴别诊断及治疗。熟悉：阴道炎的传染方式及临床表现。了解：阴道炎的定义、病因。本单元重点难点重点：各型阴道炎的鉴别诊断及治疗教学方法讲授式、讨论式、启发式、设问式、互动式。教具准备图表、多媒体教学、电化教学等。课外作业病案分析第二节阴道炎概述1.定义：阴道炎是阴道粘膜及粘膜下组织的炎症，以阴道分泌物增多及外阴瘙痒为主要临床表现。2.范围：本病属中医“带下病”、“阴痒”、“阴痛”、“阴肿”的等；西医学：相当于现代医学中的“外阴瘙痒症”、“外阴炎”和各种阴道炎如滴虫性阴道炎、念珠菌性阴道炎、老年性阴道炎等。一、滴虫性阴道炎㈠定义：滴虫性阴道炎是由阴道毛滴虫引起的阴道炎症，是妇科最常见的阴道炎症，传染性强。㈡病因：病原体为阴道毛滴虫。滴虫在PH值为5.5-6.0的环境最适宜其生长。㈢传播途径：A.直接传播：经性交传播。B.间接传播：经公共游泳池、浴盆、衣物等传播。㈣诊断：1.临床表现：⑴症状：瘙痒，阴道稀薄泡沫状分泌物增加、味臭。⑵体征：阴道粘膜充血，有散在出血点。2.辅助检查：毛滴虫悬滴法、培养（+）㈤鉴别诊断：应与其他阴道炎相鉴别（见表1）：表1阴道炎的鉴别诊断与外治表病名带下特点检查滴虫性阴道炎灰黄或黄绿色稀薄，或呈脓性状，腥臭味，有泡沫阴道粘膜有红点、镜检见滴虫念珠菌阴道炎凝乳样，或豆腐渣样，白或黄阴道粘膜有白膜、镜检见念珠菌细菌性阴道炎淡黄色或血样脓性赤带，质稀镜检见线索细胞老年性阴道炎稀薄淡黄或赤白甚者为脓性粘膜有出血点或溃疡㈥处理原则：1.注意事项：A.彻底消毒B.夫妇双方同治C.每次月经干净后3天治疗，连三个疗程，并每次月经干净后复查白带，连续3次阴性方为治愈2.局部治疗A.0.5%醋酸溶液或1%乳酸溶液阴道灌洗，qd×7天B.中药冲洗：蛇床子散加减：qd×7天中成药：妇阴洁Bid×7天C.阴道塞用：灭滴灵等（阴道后穹隆部）0.2qn塞用×7天3.全身治疗：甲硝唑，每次400mg，每日3次，7日为一疗程――适用于未婚病人。已婚病人的丈夫同时治疗.㈦预防与调护：1.做好卫生宣教工作，提高群众防病意识，定期普查，及时发现和治疗带虫者，消灭传染源。2.做好浴室、游泳池等公共场所卫生消毒与监督工作，严格消毒检查器械及物品，切断传播途径。二、霉菌性阴道炎（念珠菌阴道炎）㈠定义：霉菌性阴道炎是由白假丝酵母菌起的阴道炎症，是一种常见的阴道炎，过去又称念珠菌阴道炎。㈡病因：病原体为白色念珠菌。当阴道内糖原增多，酸度增高时，最适宜念珠菌繁殖，临床上见于孕妇、糖尿病、大量雌激素治疗及长期应用抗生素者。㈢传播途径：A.直接传播：经性交传播。B.间接传播：经公共游泳池、浴盆、衣物等传播。㈣诊断：1.临床表现：⑴症状：外阴、阴道奇痒。坐卧不宁，痛苦异常。分泌物：干酪样（米泔水样）或豆渣样。⑵体征：阴道粘膜红肿，并附白色块样薄膜，剥离后可见红肿糜烂，溃疡面。2.辅助检查：悬滴法:霉菌（+）㈤鉴别诊断：应与其他阴道炎相鉴别（见表1）。㈥处理原则：1.消除病因：积极治疗糖尿病，长期用广谱抗生素、雌激素应停药。孕妇宜局部治疗。2.改变阴道酸碱度：2-4%碳酸氢钠阴道灌洗。3.药物治疗：制霉菌素、克霉唑、达克宁等。栓剂置于阴道内。对复发的病人、顽固难治性病人增加口服药。4.避免复发：需要2－3个疗程，并每次月经干净后复查白带，连续3次阴性方为治愈㈦预防与调护：1.保持外阴清洁、干燥。2.合理应用抗生素及激素，治疗与本病有关的原发病。三、老年性阴道炎㈠定义：老年性阴道炎多发生于绝经后妇女，临床以生殖器官萎缩，阴道分泌物增多，外阴瘙痒灼热为特征。㈡病因：妇女绝经后，手术切除卵巢或盆腔放射治疗后，雌激素水平降低，阴道上皮萎缩，粘膜变薄，上皮细胞糖原含量减少，阴道自净作用减弱，致病菌侵入繁殖引起炎症。㈢诊断：1.临床表现：⑴症状：白带增多，呈黄水样。严重时：脓性臭味，或血性分泌物。外阴瘙痒、灼热，伴尿路刺激症状（膀胱炎、尿路感染老年人常见）⑵体征：阴道皱襞消失，上皮变薄。粘膜：散在小出血点或片状出血点。㈣鉴别诊断：应与其他阴道炎相鉴别（见表1）。㈤处理原则：1.增加阴道内酸度：0.5%醋酸液或者1%乳酸液阴道灌洗，每日1次2.局部上药：己烯雌酚、磺胺嘧唑、氯霉素鱼肝油等制成的栓剂或粉剂。3.排除癌症后可服小剂量雌激素。4.其他疗法：盆浴熏洗蛇床子散（蛇床子30G、百部30G、苦参30G、徐长卿15G、黄柏20G、荆芥20G）或洁尔阴等洗液㈥预防与调护：1.注意休息，增强体质。2.讲究卫生，保持外阴清洁、干燥。3.调畅情志，保持心情愉快。4.注意营养，忌肥甘厚味或辛辣太过。

安徽中医药高等专科学校2006/2007学年第二学期教案授课教师郝玛琍职称助教系部医疗系教研室：中医临床授课对象05中西医结合1、2班日期授课题目第三节慢性宫颈炎单元学时2学时教学目标掌握：慢性宫颈炎的治疗。熟悉：慢性宫颈炎的临床表现及诊断。了解：慢性宫颈炎的病因、病理。本单元重点难点重点：慢性宫颈炎的临床表现、诊断及治疗。教学方法讲授式、讨论式、启发式、设问式、互动式。教具准备图表、多媒体教学、电化教学等。课外作业病案分析第三节慢性宫颈炎一、概述：慢性宫颈炎多发生于已婚、多产妇女，与子宫颈癌的发生有一定的关系。二、病因病理：㈠病因：1.分娩2.流产3.手术损伤宫颈后4.不洁性生活5.病原菌侵入而感染所致㈡病理1.宫颈糜烂：最常见宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区。临床可分三种类型：⑴单纯型糜烂：糜烂面平坦。⑵颗粒型糜烂：呈凹凸不平的颗粒状。⑶乳突型糜烂：更明显，呈乳头状突起。根据糜烂面积大小：轻度至糜烂面积小于整个宫颈面积的1/3；中度1/3—2/3；重度占2/3以上。诊断描述：如轻度单纯型、中度单纯型、中度颗粒型、重度乳突型等2.宫颈肥大：由于慢性炎症长期刺激，子宫颈组织充血、水肿、腺体和间质增生，使宫颈肥大，但表面多光滑，由于纤维结缔组织增生，使宫颈硬度增加。一般不处理3.宫颈息肉：慢性炎症的长期刺激使宫颈管局部粘膜增生，逐渐自基底部向宫颈外口突出而形成一个或多个息肉。直径一般约1cm，色红，舌形，质软而脆，易出血，蒂细长。息肉摘除术4.宫颈腺囊肿：在宫颈糜烂愈合过程中，腺体分泌物引流受阻，潴留于腺腔内而形成囊肿。可见宫颈表面突出多个青白色的小囊泡，内含无色粘液，若有感染，囊肿外观呈白色或淡黄色。大的引流5.宫颈粘膜炎：病变局限在宫颈管粘膜及粘膜下组织，宫颈阴道部外观光滑，可见宫颈口充血、发红，有脓性分泌物。三、临床表现及诊断：1.症状：白带增多、腰骶部疼痛、下腹坠胀、接触性出血等。2.体征：检查可见宫颈不同程度的糜烂、囊肿、肥大或息肉。四、处理原则：局部治疗为主。在治疗前先作宫颈刮片细胞学检查。1.早期诊断、早期治疗2.及时、足量、规则用药3.性伴侣如有感染应同时接受治疗4.若为混合感染则应联合治疗㈠物理治疗：适用于糜烂面积较大和炎症浸润较深者。方法：电烙、电熨、激光、冷冻等治疗时间：月经干净后3-7天。注意事项：治疗前应做宫颈刮片行细胞学检查；术后1－2周因分泌物增多，应勤洗勤换；术后4－8周禁盆浴、禁性交、禁负重和阴道冲洗；术后应积极抗感染治疗；治疗后须定期复查。㈡手术疗法：常用宫颈锥形切除术、宫颈息肉摘除术。㈢药物疗法：适用于糜烂面积小，炎症浸润较浅者。局部涂硝酸银、铬酸、中药等，有一定疗效。五、预防与保健：1.避免分娩时或器械损伤宫颈；宫颈裂伤及时缝合。2.彻底治疗急性宫颈炎。

安徽中医药高等专科学校2006/2007学年第二学期教案授课教师郝玛琍职称助教系部医疗系教研室：中医临床授课对象05中西医结合1、2班日期授课题目第三节子宫颈炎单元学时2学时教学目标掌握：慢性宫颈炎的治疗。熟悉：慢性宫颈炎的临床表现及诊断。了解：慢性宫颈炎的病因、病理。本单元重点难点重点：慢性宫颈炎的临床表现、诊断及治疗。教学方法讲授式、讨论式、启发式、设问式、互动式。教具准备图表、多媒体教学、电化教学等。课外作业病案分析第四节盆腔炎概述1、定义：女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症，称为盆腔炎。见于中医学：热入血室、妇人腹痛、带下病、产后发热、癥瘕、不孕。2、临床特征与转归：特征：下腹部疼痛，或伴有发热。转归：治愈：但可遗留疤痕、粘连、功能障碍迁延：急性慢性扩散：败血症、脓毒血症、感染性休克一、急性盆腔炎㈠定义：女性生殖器官及其周围结缔组织和腹膜的急性炎症——急性盆腔炎。㈡病因病理：1.病因：产后或流产后感染宫腔手术后感染经期卫生不良临近器官炎症直接蔓延慢性盆腔炎急性发作2.传播途径经淋巴系统蔓延经血液循环传播沿生殖道粘膜上行蔓延直接蔓延3.病理急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎急性输卵管卵巢炎急性盆腔结缔组织炎急性盆腔腹膜炎4.病机热毒炽盛经期、产后流产后，房事不洁——邪毒内侵，客于胞中滞于冲任——高热腹痛湿热瘀结经期产后，余血未净——湿热内侵，与余血相搏——冲任脉络阻滞——腹痛带下日久㈢诊断1、病史近期有经行、产后、妇产科手术、房事不洁病史。2、临床表现下腹疼痛，甚至剧痛，伴高热不退，面色潮红，赤白带下或恶露量多，或脓血，或伴有腹胀、腹泻、尿频、尿急等。3、体格检查：1）全身表现：急性病容，心率加快。2）腹部检查：腹胀，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以下腹部明显3）妇科检查：阴道可有充血、有脓性分泌物，有灼热感；宫颈充血水肿，抬举痛；宫体压痛明显，稍大，活动受限；双侧附件压痛明显，扪及增厚或包块。4、辅助检查血分析：白细胞增多，粒细胞更明显。血或分泌物培养：可见致病菌。后穹隆穿刺：可抽出脓液。B超检查：可见盆腔内有炎性渗出液或肿块。㈣鉴别诊断急性阑尾炎异位妊娠卵巢囊肿蒂扭转㈤急症处理急则治其标，缓则治其本。以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。1、中西医结合治疗：应用抗生素，注意酸碱、电解质平衡，适量输液、降温。盆腔脓肿形成时-----积极抗感染后行手术治疗〔1〕柴胡注射液4mlim〔2〕5%G..S250ml鱼腥草注射液50mlVDqd×2〔3〕5%G..S250ml清开灵注射液40mlVDqd×22、抗生素治疗〔1〕选择对病原菌敏感的抗生素链球菌----青霉素葡萄球菌----苯唑青霉素、邻氯青霉素、头孢菌素类、万古霉素大肠杆菌----氨苄青霉素、头孢菌素类、氨基糖甙类厌氧菌脆弱类杆类----克林霉素、甲硝唑消化链球菌及消化球菌----青霉素〔2〕抗生素使用的原则联合用药足量足够疗程5%G.S500mlP.G480万uV.DQD×7（AST）5%G.S500mlG.M24万uV.DQD×7甲硝唑200mlV.DQD×7㈥辨证论治发病急、病情重、病势凶险。病因以热毒为主，兼有湿、瘀。临证以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。分型论治：1.热毒炽盛证主要证候：高热腹痛，恶寒或寒战，下腹部疼痛拒按，带下量多、色黄，或脓血，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄厚，脉滑数。治法：清热解毒，利湿排脓。方药：五味消毒饮合大黄牡丹汤。（金银花野菊花蒲公英紫花地丁紫背天葵）（大黄牡丹皮桃仁冬瓜仁芒硝）2.湿热瘀结证主要症候：下腹部疼痛拒按或胀满，热势起伏，寒热往来，带下量多，色黄，质稠味臭秽，舌红，有瘀点，苔黄厚，脉弦滑。治法：清热利湿，化瘀止痛。方药：仙方活命饮加苡仁、冬瓜仁。㈦其他疗法肛门纳药（1）野菊花栓剂1粒纳入肛门内7—10cmQD×30（2)盆炎清栓1粒纳入肛门内7—10cmQD×30㈧预防调摄1.作好经期、产褥期的卫生保健。2.严格掌握妇产科手术指征，术前认真消毒，术时无菌操作，术后作好护理，预后感染。3.注意加强营养，增强体质。二、慢性盆腔炎㈠定义女性盆腔生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生慢性炎症性病变，称为慢性盆腔炎。㈡病因病机湿热蕴于子宫胞络----冲任带功能失调1.湿热瘀结2.气滞血瘀3.寒湿凝滞4.气虚血瘀㈢西医病理1.慢性输卵管炎与输卵管积水2.慢性盆腔结缔组织炎3.输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿㈣诊断1.病史：急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史，或不洁性生活史2.临床表现:下腹部疼痛，痛连腰骶，可伴有低热起伏，易疲劳，劳则复发，带下增多，月经不调，不孕等。3.妇科检查：子宫触压痛，活动受限，宫体一侧或两侧附件增厚、压痛，或扪及炎症肿块。4.辅助检查：（1）盆腔B超（2）腹腔镜：检查可见盆腔内炎性病变及粘连。㈤鉴别诊断1.子宫内膜异位症（B超、腹腔镜、血EMAb（＋））2.卵巢囊肿（妇科检查、B超检查）㈥辨证论治以慢性、持续性下腹痛为主要症状。结合全身证候辨其寒热虚实：实证多，虚中夹实少采用综合治疗方法，治疗中注意祛邪与扶正的关系1．湿热瘀结证主要证候：少腹