河医大中西医结合妇产科学讲义第21章 女性生殖器官肿瘤

第二十一章女性生殖器官肿瘤第一节

\t"/kecheng/2013/_blank"外阴肿瘤一、主要分类1.\t"/kecheng/2013/_blank"外阴良性肿瘤主要有平滑肌瘤、纤维瘤、\t"/kecheng/2013/_blank"脂肪瘤、乳头瘤\t"/kecheng/2013/_blank"/shouyi/、汗腺瘤等。2.\t"/kecheng/2013/_blank"外阴恶性肿瘤⑴上皮性

\t"/kecheng/2013/_blank"鳞状细胞癌、\t"/kecheng/2013/_blank"基底细胞癌、\t"/kecheng/2013/_blank"疣状癌、腺癌（前庭大腺癌)⑵恶性黑色瘤⑶外阴肉瘤（平滑肌肉瘤，\t"/kecheng/2013/_blank"横纹肌肉瘤)⑷其他（如淋巴肉瘤等)二、病因病理1．西医病因病理⑴外阴上皮内瘤变⑵外阴鳞状细胞癌⑶外阴\t"/kecheng/2013/_blank"恶性黑色素瘤⑷外阴基底细胞癌2．中医病因病机标——湿热下注、寒凝血瘀、痰滞本——肝肾不足、脾虚相关脏腑——肝、肾、脾三、诊断要点1．症状：外阴上皮内瘤变——外阴瘙痒，皮肤破损，溃疡，烧灼感等。外阴鳞状细胞癌——不易治愈的外阴搔痒、外阴结节或肿块。若继发感染，可出现脓性排液。外阴恶性黑色素瘤——外阴结节，出血，搔痒或疼痛。2．体征：外阴上皮内瘤变——丘疹或斑点，单个或多个，分散或融合，外观呈灰白或粉红色；少数为略高出表面的色素沉着。外阴鳞状细胞癌——癌灶可生长在外阴的任何部位，最常见于大阴唇。早期见局部丘疹、结节或小溃疡；晚期为不规则肿块，或有溃破，或呈乳头样肿瘤。若已转移至腹股沟淋巴结，则可扪及一侧或双侧腹股沟淋巴结增大。外阴恶性黑色素瘤——多见于小阴唇、阴蒂，病灶稍隆起，有色素沉着，结节状或表面有溃疡。3．实验室及其他检查：细胞学检查、病理组织学检查、CT、MRI、B超、膀胱镜、直肠镜检查。四、鉴别诊断注意与外阴\t"/kecheng/2013/_blank"营养不良、外阴湿疣相鉴别。五、治疗1．治疗原则：减少手术损伤，尽可能多些保留正常组织和维持器官的生理功能，但首次切除的边缘一定要足够。2．西医治疗⑴外阴上皮内瘤变①外阴鳞状上皮内瘤变：药物治疗（5%\t"/kecheng/2013/_blank"氟尿嘧啶软膏)；激光治疗；手术治疗。②外阴非鳞状上皮内瘤变：广泛局部病灶切除术，单纯外阴切除术，外阴根治术，双侧腹股沟淋巴结清扫术。⑵外阴恶性肿瘤手术治疗：0期——单纯外阴切除；Ι期——外阴广泛切除及病灶同侧或双侧腹股沟淋巴结清扫，外阴广泛切除及双侧腹股沟淋巴切除术；Ⅱ期——外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结清扫术；Ⅲ期——同Ⅱ期或加尿道前部切除与肛门皮肤切除；Ⅳ期——外阴广泛切除、直肠下段和肛管切除、人工肛门形成术及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术。②放疗③化疗：常用药物有\t"/kecheng/2013/_blank"阿霉素、\t"/kecheng/2013/_blank"表阿霉素、\t"/kecheng/2013/_blank"博莱霉素、\t"/kecheng/2013/_blank"平阳霉素、顺氯氨铂、5-FU、\t"/kecheng/2013/_blank"氮芥。2．中医治疗证型证候治法方药湿热蕴结阴户溃烂，瘙痒，\t"/kecheng/2013/_blank"灼痛，口干心烦，小便淋涩，\t"/kecheng/2013/_blank"便秘；舌质红，苔黄腻，脉滑数。清热利湿，解毒化瘀\t"/kecheng/2013/_blank"萆薢渗湿汤寒邪凝滞阴户溃烂，或瘙痒，或有疹点，色灰白或淡红，神疲畏寒，纳谷不香；舌质淡，脉细。温阳补血，散寒通滞\t"/kecheng/2013/_blank"阳和汤脾虚痰阻外阴破损，或有瘙痒，伴四肢无力，形体肥胖，纳呆，胸\t"/kecheng/2013/_blank"脘痞闷，面色萎黄；舌淡，苔白腻，脉虚缓。健脾益气，化痰利湿参苓\t"/kecheng/2013/_blank"白术散合二陈汤肝肾不足外阴瘙痒，破损，或有疹点，烧灼感，腰膝酸软，头晕目眩，五心烦热；舌红，少苔，脉细数。滋补肝肾六味\t"/kecheng/2013/_blank"地黄汤难点提示：1．外阴鳞状上皮内瘤变分3级：VINⅠ：即轻度不典型增生。VINⅡ：即中度不典型增生。VINⅢ：即重度不典型增生和原位癌。2．转移途径；局部转移、淋巴转移、血行播散。3．\t"/kecheng/2013/_blank"外阴癌临床分期0期Ⅰ期ⅠaⅠbⅡ期Ⅲ期Ⅳa期Ⅳb期原位癌（浸\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"执业兽医润前癌)

肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，肿瘤最大直径≤2cm肿瘤直径≤2cm伴间质浸润≤1.0mm肿瘤直径≤2cm伴间质浸润＞1.0mm肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，肿瘤直径＞2cm肿瘤浸润尿道下段，或阴道，或肛门

肿瘤侵润膀胱粘膜、或直肠粘膜，或尿道上段粘膜；或固定于骨盆任何远处转移，包括盆腔淋巴结转移第二节

宫颈癌一、概念1．临床特点：接触性或不规则阴道出血，阴道排液，继发感染，晚期癌灶侵袭症状等。2．中医病名：五色带、\t"/kecheng/2013/_blank"癥瘕、恶疮、阴疮、\t"/kecheng/2013/_blank"崩漏。二、病因病理1．西医病因病理⑴病因：性生活不\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"执业药师洁或紊乱、经期及产褥期卫生不良、多产等；病毒感染；配偶有性病史或配偶患\t"/kecheng/2013/_blank"阴茎癌者；长期口服避孕药者；有吸烟史者。⑵病理1．\t"/kecheng/2013/_blank"鳞状细胞癌①巨检：外生型、内生型、溃疡型、颈管型。②显微镜检：镜下早期浸润癌、宫颈浸润癌。2．腺癌①巨检：来自宫颈管内，浸润管壁，或从颈管内向宫颈外口突出生长；常可侵犯宫旁组织；病灶向宫颈管内生长时，宫颈管形可膨大如桶状。②显微镜检：粘液腺癌、宫颈恶性腺瘤、宫颈腺鳞癌。2．中医病因病机标——肝郁化火、湿热瘀毒本——肝\t"/kecheng/2013/_blank"肾阴虚、脾\t"/kecheng/2013/_blank"肾阳虚、冲任失调相关脏腑——肝、肾、脾四、转移途径直接蔓延、淋巴转移、血行转移五、临床分期附表

宫颈癌临床分期（FIGO,2000年)期别

肿瘤范围0期Ⅰ期原位癌

(浸润前癌)癌灶局限于宫颈（包括累及宫体)肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润\t"/kecheng/2013/_blank"/jianyan/深度≤3mm，宽度≤7mm间质浸润深度＞3mm至≤5mm，宽度≤7mm临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变＞Ⅰa2临床癌灶最大直径≤4cm临床癌灶最大直径＞4cm癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3无宫旁浸润有宫旁浸润癌肿扩散盆壁和（或)累及阴道下1/3，导致肾盂积水或无功能肾癌累及阴道下1/3，但未达盆腔癌已达盆壁，或有肾盂积水或无功能肾癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜远处转移ⅠAⅠA1ⅠA2ⅠBⅠB1ⅠB2Ⅱ期ⅡaⅡbⅢ期ⅢAⅢBⅣAⅣB六、诊断要点1．病史：早婚、\t"/kecheng/2013/_blank"早产、多产、性生活紊乱。2．症状：阴道流血——早期多为接触性出血，后期则为不规则阴道出血，出血量多少主要取决于病灶大小及侵及间质内血管情况；阴道排液——多数有阴道排液量增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭。晚期癌组织破溃坏死，继发感染等可有大量脓性或米汤样恶臭白带；邻近组织器官及神经受累——可出现尿频、尿急、大\t"/kecheng/2013/_blank"便秘结、里急后重、下肢肿痛等；癌肿压迫或侵及输尿管——可导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后引起尿毒症。3．体征：早期宫颈光滑或为轻度糜烂。外生型——可有息肉状、乳头状、菜花状赘生物，常被感染，质脆触之易出血；内生型——见宫颈肥大，质硬，宫颈膨大如桶状，宫颈表面光滑或有结节。4．实验室及其他检查：宫颈刮片、细胞学检查、碘试验、阴道镜检查、宫颈活组织检查、宫颈锥切。七、鉴别诊断注意与宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈结核、宫颈乳头状瘤、\t"/kecheng/2013/_blank"子宫内膜异位症相鉴别。八、治疗1．西医治疗⑴\t"/kecheng/2013/_blank"宫颈上皮内瘤样病变：冷冻治疗；激光治疗；宫颈锥形切除术；全子宫切除术。⑵宫颈浸润癌①手术：经腹筋膜全子宫切除术；宫颈锥切术；次广泛子宫切除术；广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清除术。②放疗：腔内照射及体外照射。一般早期病例选用腔内照射为主，体外照射为辅；晚期则以体外照射为主，腔内为辅。③化疗：鳞癌——BVP方案（\t"/kecheng/2013/_blank"博莱霉素、\t"/kecheng/2013/_blank"长春新碱、\t"/kecheng/2013/_blank"顺铂)BIP方案（博来霉素、异\t"/kecheng/2013/_blank"环磷酰胺、顺铂)腺癌——PM方案（顺铂、\t"/kecheng/2013/_blank"丝裂霉素)FIP方案（\t"/kecheng/2013/_blank"氟尿嘧啶、\t"/kecheng/2013/_blank"异环磷酰胺、顺铂)2．中医治疗证型证候治法方药肝郁化火胸胁胀痛，心烦易怒，全身窜痛，口苦咽干，白带偏多，阴道流血夹有瘀块，舌暗，苔白或微黄，脉弦。疏肝理气，解毒散结丹栀\t"/kecheng/2013/_blank"逍遥散\t"/kecheng/2013/_blank"肝肾阴虚头晕\t"/kecheng/2013/_blank"耳鸣，五心烦热，便秘尿赤，有时阴道流血，赤白\t"/kecheng/2013/_blank"带下，其味恶臭，舌质红，苔黄白，脉弦细或细弱。滋补肝肾，解毒清热知柏\t"/kecheng/2013/_blank"地黄丸和\t"/kecheng/2013/_blank"二至丸\t"/kecheng/2013/_blank"脾肾阳虚带下量多，质稀薄、秽臭不重，阴道出血量多，舌质淡，边见齿印，苔薄，脉沉细无力。健脾益气，化痰利湿真武汤合\t"/kecheng/2013/_blank"完带汤湿热瘀毒少腹胀痛，口苦而干，赤白带下，时有腥臭，尿黄便干，舌质红，苔黄腻，脉滑数。清热利湿，解毒化瘀散结\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"黄连解毒汤难点提示：1．宫颈上皮内瘤变（CIN)分为3级：Ⅰ级：即轻度不典型增生。上皮下1/3层细胞核增大，核质比例略增，核染色稍深，核分裂相少，细胞极性存在。Ⅱ级：即中度不典型增生。上皮下1/3~2/3层细胞核明显增大，核质比例增加，核深染，核分裂相较多，细胞数量明显增多，细胞极性尚存。Ⅲ级：即重度不典型增生和原位癌。病变细胞几乎或全部占据上皮全层，细胞核异常增大，核质比例显著增大，核形不规则，染色较深，核分裂相增多，细胞拥挤，排列紊乱，无极性。一般级别越高，发展为浸润癌的机会越多；级别越低，自然消退的机会也越多。2．转移途径：主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移极少。第七节

输卵管肿瘤一、概念1.临床特点：阴道排液、\t"/kecheng/2013/_blank"腹痛、盆腔肿块。2.中医病名：属于“\t"/kecheng/2013/_blank"癥瘕”、“\t"/kecheng/2013/_blank"带下病”等范畴。二、病因病理1．西医病因病理⑴病因：炎症、不孕因素。⑵病理：镜下为腺癌，可分为3级：Ⅰ级为乳头型，Ⅱ级为乳头腺泡型，Ⅲ级为腺泡髓样型。2．中医病因病机

参见\t"/kecheng/2013/_blank"卵巢肿瘤。三、转移途径直接种植、淋巴结转移、血循环转移。四、诊断要点1．症状：早期一般无症状。临床上常表现为阴道排液、腹痛、盆腔肿块，称输卵管癌“三联症”。阴道排液为最常见，表现为排出浆液性水样液体，有时为血性，量或多或少，呈间歇性，一般无臭味。若癌灶坏死或侵及血管时，可出现阴道出血。腹痛多发生于患侧，为钝痛，以后逐渐缓解。部分患者可扪及下腹肿块\t"/kecheng/2013/_blank"/sanji/，大小不一，表面光滑。2．妇检可触及肿块，位于子宫一侧