个人充电桩安装申请表（完整版）

个人充电桩安装申请表（完整版）致：__________（物业公司/供电公司/社区管理部门）本人因自有/租赁电动汽车使用需求，申请在指定车位安装个人电动汽车充电桩，现郑重提交本申请表及相关材料，承诺所提供信息真实、完整、有效，严格遵守相关法律法规及小区管理规定，自愿承担安装及使用过程中的相关责任，特申请予以审批。一、申请文件说明文件用途：本申请表用于居民小区/私人车位电动汽车充电桩的安装审批，需同步提交至物业公司、供电部门及社区管理部门备案，作为充电桩安装、供电接入的核心依据。法律依据：依据《电动汽车充电基础设施发展指南（2015-2020年）》《关于加快居民区电动汽车充电基础设施建设的通知》（发改能源〔2016〕1611号）相关规定办理。适用范围：□自有产权车位□长租车位（租期≥3年）□公共车位（已取得业主委员会书面决议）材料要求：申请人需随本申请表一并提交以下材料（复印件需加盖申请人签字确认）：1.申请人身份证复印件；2.车位权属证明（房产证/车位租赁合同/人防车位使用协议等）；3.电动汽车购车发票或车辆登记证书复印件；4.充电桩产品合格证书及技术参数说明；5.若为租赁车位，需提供车位产权人同意安装的书面证明；6.机械车位需额外提交《机械车位承重检测报告》（限重≥2吨）；7.其他相关补充材料。二、申请人详细信息项目填写内容备注姓名__________须与身份证信息完全一致身份证号__________附身份证复印件（正反面）联系电话__________保持24小时畅通，用于接收审批通知电子邮箱__________可选，用于接收电子审批文件通信地址__________精确到小区楼栋、单元、门牌号电动汽车品牌及型号__________填写车辆完整型号车辆牌照号__________无牌照的填写购车发票编号三、车位相关信息项目填写内容备注小区名称__________填写完整小区官方名称车位位置__________精确到楼栋、地下车库分区、车位编号（如：3号楼地下1层B区12号）车位权属类型□自有产权□长租（租期：____年__月__日-____年__月__日）□公共车位长租需附租赁合同复印件车位面积__________㎡可选，机械车位需注明承重车位产权人__________非申请人本人的，需提交产权人同意书产权人联系电话__________非申请人本人产权时必填四、充电桩及安装相关信息（一）充电桩技术参数项目填写内容备注充电桩类型□交流桩（____kW）□直流桩（____kW）家用优先选择交流桩（7kW/11kW）充电桩品牌及型号__________需与产品合格证书一致输入电压□220V±10%（单相）□380V（三相）根据充电桩参数填写额定电流__________A单相≤32A，三相≤63A防护等级__________户外安装需≥IP54，推荐IP55充电桩尺寸长____cm×宽____cm×高____cm用于确认安装空间（二）安装方案安装位置：□车位内侧墙面（壁挂式）□车位旁地面（立柱式）□其他：__________，安装位置无遮挡、不占用消防通道、不影响其他车位使用。电缆规格及走向：主线规格______（推荐铜芯YJV-5×6mm²，30米内），电缆走向：__________（如：从小区配电房→车位充电桩，全程____米），电缆需穿管保护，不破坏小区公共设施。漏电保护及接地：安装30mA动作电流的A型RCD漏电保护器，独立接地电阻≤4Ω，接地极深埋≥2.5米。安装单位：□充电桩厂家指定安装团队□具备电工资质的第三方安装公司（资质证书编号：__________）预计安装工期：______日历天（自审批通过之日起计算）五、电力配套及供电接入申请供电接入方式：□物业配电箱接电（已有剩余容量）□独立电表报装（新装户表）容量计算：所需容量（kVA）=充电桩功率（kW）/0.9，本次申请容量：______kVA，承诺不超过小区配电房剩余容量。电费计价：□居民电价（独立电表报装）□商业电价+服务费（物业配电箱接电）电表申请：已准备《低压用电申请表》、车位产权证明、物业同意书等相关材料，同意配合供电部门完成电表安装及接线工作。六、物业审批专项物业确认事项确认结果备注电缆走线路径是否合规（不占用消防通道）□是□否（说明：__________）不合规需重新调整路径小区配电房剩余开关容量是否满足□是□否（说明：__________）不足需协商电力扩容安装位置是否影响小区公共设施及其他业主□是□否（说明：__________）影响需调整安装位置物业审批意见□同意安装□不同意安装（理由：__________）需加盖物业公司公章经办人签字__________签字需手写审批日期____年__月__日加盖公章日期七、供电部门审批专项供电部门确认事项确认结果备注供电接入方案是否可行□是□否（说明：__________）需提供调整后的接入方案充电桩技术参数是否符合供电标准□是□否（说明：__________）需更换符合标准的充电桩电表安装及接线方案确认□同意按申请方案安装□调整方案（说明：__________）按供电部门要求执行供电审批意见□同意接入供电□不同意接入（理由：__________）需加盖供电部门相关公章经办人签字__________签字需手写审批日期____年__月__日加盖公章日期八、申请人承诺本人郑重承诺如下：本人所提供的申请表及相关材料真实、有效、完整，无虚假信息，若存在虚假材料，自愿承担由此产生的一切法律责任及相关损失。充电桩安装严格按照审批方案及国家相关标准执行，委托具备相应资质的专业人员安装，确保安装质量及安全，不擅自更改安装位置、电缆走向及充电桩参数。充电桩使用过程中，严格遵守用电安全规定，定期对充电桩进行检查、维护，若因设备故障、操作不当等自身原因引发安全事故，自愿承担全部责任及损失，与物业公司、供电部门无关。同意遵守小区物业管理规定，充电桩安装及使用不影响小区公共环境、公共设施及其他业主的正常生活，若产生纠纷，自愿积极配合协调解决。若后续不再使用充电桩，将及时向物业公司及供电部门申请拆除，并恢复车位原貌，承担拆除相关费用。自愿接受物业公司、供电部门及相关管理部门的监督检查，对检查中发现的问题，及时整改。九、签字确认及附件申请人签字__________签字需手写，不得代签联系电话__________与前文一致申请日期____年__月__日手写填写附件清单申请人身份证复印件（正反面，签字确认）车位权属证明复印件（签字确认）电动汽车购车发票/车辆登记证书复印件（签字确认）充电桩产品合格证书及技术参数说明车位产权人同意安装书面证明（非自有产权车位需提供）机械车位承重检测报告（机械车位需提供）其他相关补充材料：__________十、备注本申请表一式三份，申请人、物业公司、供电部门各留存一份，具