糖尿病肾脏疾病早筛早查与健康管理2026

糖尿病肾脏疾病早筛早查与健康管理2026糖尿病肾脏疾病(diabetickidneydisease,DKD)是糖尿病最常见的微血管并发症之一，同时也是导致终末期肾病的主要原因1]。糖尿病患者约有30%~40%会发展为DKD。在我国，随着糖尿病发病率的不断升高，因DKD而接受透析的患者数量占比显著增加，给患者家庭和社会带来了沉重的负担[2,3]。DKD患者不仅可能持续进展至肾衰竭，其心血管疾病发生风险亦显著增加。因此必预防DKD发生并延缓疾病进展、降低心血管事件风险，从而改善患者预研究表明，在DKD起病早期，综合采取控制血糖、血压、血脂，合理使用具有肾脏获益的药物等治疗措施，可以显著延缓疾病进展[4,5]。然mellitus,T2DM)患者中慢性肾脏病(Chronickidneydisease,CKD)筛查率为54.8%,疾病知晓率为27%[6],早期诊断率较低，约50%患者确诊时已经出现肾功能不全[7],错失了最佳干预时机。因此，加强DKD的早筛早查，及时发现并对肾脏病变进行干预，对于改善患者预1.筛查对象与时机：DKD早筛早查的对象包括所有已确诊的1型糖患者，发病5年后应开始进行DKD筛查；对于T2DM患者，因其在确诊时可能已经存在DKD,应在确诊时即刻开展筛查，并且此后应每年进行至少一次筛查[8]。另外，若存在糖尿病病程较长、血糖控制欠佳、糖尿病家族史、肥胖、高血压等高危因素，则患者属于DKD高危人群，需2.筛查指标与方法：目前临床最常用的DKD筛查指标为尿白蛋白-UACR<30mg/g,6个月内连续3次检测中有2次≥30mg/g时即达到DKD诊断标准。通常将UACR30~300mg/g称为微量白蛋白尿，UACR>300mg/g则称为大量白蛋白尿。UACR检测简便、易行，可以在任意时间收集尿液样本进行测定，而且无创、除了UACR,DKD的重要筛查指标还包括血清肌酐和估算肾小球滤过率(estimatedglomerular般在90~120ml·min-¹·(1.73m²)-¹,当eGFR<60ml·min-¹·(1.73m²)-¹且持续3个月以上，同时排除发热、感染、急性肾损伤情况后，即使UACR不达标，也可诊断为正常白蛋白尿DKD[8]。与血清肌酐在不同人群中的适用性存在差异，受年龄、性别、量等因素影响，因此建议增测血清胱抑素C,根据肌酐-胱抑素C公式计算eGFR[9]。为了提高早期筛查的覆盖率，2024年改善全球肾脏病预后组织(KidneyDisease:ImprovingGlobal(point-ofcaretesting,POCT)设备进行肌酐和尿白蛋白检测[10]。患者的早期筛查提供便利[10]。此外，肾脏超声检查也可以作为辅助筛行其他生化及血清免疫学等检查，以排除糖尿病或DKD是否合并其他原糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy,DR)同样为糖尿病的主联，常同时并发。临床研究结果表明DR可以作为D指标[11]。DR的早期诊断方法(如眼底照相),可与UACR和eGFR等联合应用，提升DKD筛查的可靠性。建议在DKD早期筛查的同时进行DR筛查，且每年至少进行1次DR评估。但需注意，并非所有的DKD患者均伴有DR,部分T2DM伴有DKD患者早期可无DR表现，提示DR仅可作为T2DM患者DKD的重要诊断依据，但并不构成诊断DKD3.新技术与新方法在DKD筛查中的应用：UACR床工作中广泛用于DKD早期筛查，但这些传统指标存在一定局限性。近年来研究发现的一些新型血液或尿液标志物在DKD早期诊断中的价值逐渐受到关注，例如肾损伤分子-1(kidney尿液结合珠蛋白和尿液视黄醇结合蛋白等[12,13,14]。这些生物标志物有一定的临床转化前景。但这些新型标志物进一步开展大规模临床研究验证其有效性和可靠性 (artificialintelligence,AI)和大数据，对糖尿预提供依据。例如，KidneyIntelX是已被美国食品药品监督管理局批准用于评估T2DM患者早期肾功能下降风险的AI诊断系统，通过机器学习算法分析血液生物标志物，如可溶性肿瘤坏死因子受体1、可溶性肿瘤坏死因子受体2、KIM-1,以及电子健康记录，早期识别肾功能下降患者，协助临床医生进行患者风险分层和临床治疗决策[15];DeepDKD则是一种基于视网膜图像的AI深度学习系统，用于无创筛查DKD及协助鉴别DKD及非DKD,该系统可以为基层医疗提供更简便、准确的DKD筛查包括合理饮食、减重、适度运动、戒烟、限制酒精摄入等。DKD患者饮食应遵循低盐、低脂、优质低蛋白的原则，控制钠盐摄入量(氯化钠摄入<5.0g/d)[10],选择升糖指数较低的碳水化合物，调整饮食中脂肪构方，避免不当运动导致的不良事件。此外，的血糖控制目标应遵循个体化原则。一般来说，对于大多数DKD患者，糖化血红蛋白控制目标应≤7.0%;而对于老年患者、合并严重并发症的患者，血糖控制目标可以适当放宽，以避免低血糖的发生「5]。在血糖DKD的患者的一线降糖药物为二甲双胍，如使用二甲双胍后血糖控运蛋白2抑制剂(sodium-glucoseco-transporter-2inhibitors,SGLT-2i)和胰高糖素样肽-1受体激动剂(glucagon-likepeptide-1指南推荐：对于T2DM相关CKD且eGFR≥20mlmin-¹·(1.7病患者的健康教育也不应忽视，提高患者对血糖控制目标一般为<130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa);对于≥65岁的患者，应放宽至<140/90mmHg[5]。在降压药物的选择上，首(angiotensin-convertingenzymeinhibitors,Ⅱ受体拮抗剂(angiotensinⅡreceptosysteminhibitor,RASi)相关高钾血症通常可通过积极使用降钾药物控制，而非减少RASi剂量或停用[10]。对于单药治疗血压控制不佳的患4.控制蛋白尿：蛋白尿是DKD临床诊断、分期和风险分层的主要依据，同时也是肾脏病与心血管疾病进展的主要危水平对于延缓DKD进展，防治心血管并发症具有重要意义。关于尿蛋白者，蛋白尿管理目标为UACR<30mg/g(俗称尿蛋白“转阴”);对于合并大量白蛋白尿(即UACR>300mg/g)的DKD患者，建议治疗后较基线下降≥30%[20,21,22]。对于已接受最大耐受剂量RASi治疗后仍有蛋白尿的T2DM患者，可使用已证明对肾脏及心血管有益的非甾体盐皮质激素受体拮抗剂(non-steroidalantagonists,nsMRA),如非奈利酮[4,23,24]。临床研究表明联合使用RASi、SGLT-2i和nsMRA,亦称“肾三联”疗法，较单一或两两联合治疗可更有效地控制蛋白尿[25]。CONFIDENCE研究中，“肾三联”联合治疗组降低UACR达52%,而非奈利酮+RASi治疗组降低32%,恩格列净+RASi治疗组降低29%[26],提示上述尿蛋白治疗靶标应有肌酐升高幅度与基线比较不超过30%不需要停药与调整剂量；超过30%5.调节血脂：DKD患者普遍存在血脂异常，且应根据血脂水平和心血管风险分层制定个体化调脂方案[4]。通常他汀类效果不佳或无法耐受的患者可选择胆固醇吸收抑制剂(如依折麦布)。标，可考虑使用PCSK9抑制剂(如阿利西尤单抗、依洛尤单抗),以减少心血管事件的发生[27]。在调脂药物治疗过程中，应定期监测血脂水6.中医中药与特色疗法：DKD属传统中医“消医认为其基本病机为“本虚、标实”,即“气阴两虚与痰瘀湿浊”并存，在DKD不同的阶段各有所偏重。治疗上主张“病证结合、防治并重”,防为先。常见辨证包括：(1)脾肾气虚(浮肿、夜尿多),方药：济生肾气丸合实脾饮；(2)气阴两虚(口干、乏力、微量白蛋白尿),方药：黄芪汤合生脉散；(3)阴阳两虚兼瘀阻(血肌酐升高、大量蛋白尿),特色疗法包括：(1)中药穴位贴敷、针灸等，DKD患者选择肾俞神门穴等穴位进行针灸，可协助降低血压、改善肾脏循环、降低尿蛋白、减轻水肿，发挥辅助治疗作用[28];(2)中药灌肠，通腑泄浊，使肠道内毒素从大便排出，可减缓慢性肾衰进一步恶化[29]。色，在提高疗效、减轻西药副作用，可调整机体机能，达到“扶正去邪”循证医学依据，值得今后进一步研究。另外，采用现代中成药治疗DKD也需采用辨证用药，如DKD中西医结合诊疗指南建议：者推荐在西医常规治疗基础上使用六味地黄汤制剂(无糖型);肾阳气虚早查与健康管理仍面临着诸多