在基层医疗中使用渥太华焦虑算法管理焦虑症70

在基层医疗中使用渥太华焦虑算法管理焦虑症披露主持人：•披露学习目标探讨初级保健中焦虑症的患病率和表现形式定义并区分最常见的焦虑症类型描述焦虑症患者常见的并发疾病描述焦虑症药物治疗的主要方法回顾非药物治疗焦虑症的方法通过案例演示如何在基层医疗中使用渥太华焦虑算法诊断和管理焦虑症。我是谁过去12年来一直在渥太华医院共享精神健康团队工作的心理医生为2个学术型家庭健康团队提供服务的多学科团队（服务超过30,000名患者）：诊断和治疗建议团体和个体认知行为疗法和辩证行为疗法对家庭医疗团队工作人员和居民进行培训我们主要治疗的疾病是焦虑症和抑郁症。介绍焦虑症是最常见的精神疾病（比抑郁症还常见！）估计年患病率为18%女性患病率较高在初级保健中未得到充分重视约40%的患者未接受治疗。焦虑症的负担相关对象：严重的机能障碍医疗保健服务的使用量和成本增加工作效率下降自杀风险增加焦虑程度越严重，合并焦虑症及其他疾病的数量越多，负担就越重。焦虑症的影响焦虑症造成的经济负担与以下成本相当：

抑郁症，其中54%的费用用于治疗非精神科疾病（如身体疾病）的医疗保健。将增加一倍。与没有焦虑症的人相比，医疗保健成本更高焦虑症的影响与以下方面显著相关：甲状腺疾病呼吸系统疾病胃肠道疾病关节炎偏头痛和过敏性疾病合并躯体疾病与生活质量下降和残疾有关。合并症尽管共病的方向性各不相同，但原发性焦虑症通常会导致继发性抑郁症或物质滥用。抑郁症、药物滥用和躯体化障碍之间存在许多共病现象。至少30%，甚至可能高达三分之二的焦虑症患者可能同时患有另一种焦虑症。初级保健中焦虑症的识别在初级保健机构接受治疗的焦虑症患者中，只有大约三分之一接受了适当的治疗。其中一个原因是焦虑症未得到充分认识为什么焦虑症在基层医疗中诊断率偏低？诊断不足的可能原因患者不愿或无法讨论他们的焦虑问题部分初级保健提供者对焦虑症的了解有限医疗保健提供者的时间压力使他们感觉没有足够的时间询问患者的情绪问题。可能出现躯体症状或睡眠障碍。治疗障碍更大的障碍或许在于焦虑症的非单一性。医生不再像以往那样只诊断和治疗一种疾病（例如重度抑郁症），而是面临多种焦虑症（广泛性焦虑症、惊恐障碍、社交焦虑症、创伤后应激障碍和强迫症），每种焦虑症都有五种不同的诊断和治疗方法。评估患者就诊时可能出现各种躯体症状或睡眠障碍。需要排除以下各种原因：某种物质（例如，药物滥用或药物）的影响医学原因其他精神疾病DSM-5精神分裂症谱系及其他精神病性障碍双相情感障碍及相关疾病抑郁症焦虑症强迫症及相关障碍创伤和应激相关障碍5种常见的焦虑症广泛性焦虑症恐慌症社交焦虑症强迫症创伤后应激障碍案例一一位35岁的女性，最近开始了一份新工作。一直都很焦虑，她自称是个“爱操心的人”。她有很多担忧，包括和男友的关系、父母的健康以及家里的事情能否顺利完成。她难以控制自己的焦虑，这影响了她的睡眠，让她感到紧张易怒，并经常出现头痛和肌肉紧张。广泛性焦虑症广泛性焦虑症（GAD）对多件事过度担忧，难以控制。至少由以下三人陪同：坐立不安、紧张焦虑容易疲劳难以集中注意力易怒肌肉紧张睡眠障碍GAD（续）症状至少需要持续6个月。占初级保健中焦虑症病例的50%。中的患病率为6%只有抑郁症更常见往往是慢性病，病情严重程度波动。通常在30岁左右发病残疾程度与抑郁症相当案例二一名42岁男子，长期害怕社交场合。他与陌生人见面时容易感到焦虑，因为他害怕别人会认为他社交能力差。他倾向于避免大多数社交场合，除非人数很少，而且他很熟悉这些人。社交焦虑症社交焦虑症（SAD）表现出过度或不切实际的恐惧或焦虑恐惧与可能受到他人审视有关。主动回避恐惧情境季节性情感障碍（续）初级保健中的患病率为5.7%。往往是一种慢性疾病青少年时期发病常见回收率仅为38%相关对象：工作效率显著下降收入减少案例3一名25岁男子因分手而承受着一些压力。分手一周后，他突然出现心跳加速、呼吸困难、感觉不真实、头晕和手指麻木等症状。他担心自己心脏病发作，于是叫了救护车并去了急诊室，但检查结果呈阴性。此后，他多次出现类似症状，并一直担心再次发作。恐慌症恐慌症反复出现无法预料的恐慌发作常见症状包括：心率升高气促发抖腹部不适头晕对死亡或失去控制的恐惧惊恐障碍（续）持续担忧会出现额外的恐慌发作或与发作相关的行为改变初级保健中的患病率估计为4-6%。往往是慢性且易复发的20多岁或30多岁发病常见案例#4一名38岁的消防员在出警途中目睹了一名婴儿因呼吸系统疾病死亡。此后，任何与这段经历相关的回忆都会让他感到极度焦虑。他经常从噩梦中惊醒，而这些噩梦都与此有关。他因为焦虑而请假休息。他变得易怒，担心孩子们的安全，不让他们出门。创伤后应激障碍创伤后应激障碍（PTSD）面临实际或潜在的死亡、重伤或性侵犯风险侵入性症状（痛苦的回忆、噩梦或闪回）回避与该事件相关的刺激认知和情绪方面的负面变化唤醒和反应性的改变创伤后应激障碍（续）初级保健中患病率为11.8%比起心理健康专家，他们更倾向于联系家庭医生。往往是慢性的20多岁发病常见一年后仅有三分之一的人康复。三分之一的人在创伤暴露10年后仍然会出现症状。案例#5一位53岁的女性因高血压前来就诊于她的家庭医生。他注意到她的双手又红又肿。她承认自己长期以来一直害怕被细菌感染。她每天花好几个小时洗手强迫症强迫症（OCD）痴迷

反复出现且持续存在的想法、冲动或意象，这些想法、冲动或意象被体验为侵入性的、不受欢迎的，并引起焦虑或痛苦。和/或强迫症重复性行为（例如洗手）或心理活动（例如计数），是个体为了减轻强迫观念引起的焦虑而不得不进行的。强迫症（续）终生患病率估计为1.6%羞耻感可能会阻止患者透露他们的症状。平均确诊时间为11年通常在20多岁时发病70%的患者会经历慢性病程只有23%的人会经历情绪的波动过程合并症情绪障碍药物滥用精神病另一种焦虑症（>50%）据估计，高达90%的广泛性焦虑症患者还患有其他疾病。缓解率降低，自杀率升高合并症（续）焦虑症患者更容易出现以下情况：高血压其他心血管疾病关节炎甲状腺疾病呼吸系统疾病偏头痛治疗治疗药物心理治疗药物抗抑郁药苯二氮卓类药物抗惊厥药抗精神病药物阿扎吡酮药物抗抑郁药苯二氮卓类药物抗惊厥药抗精神病药物阿扎吡酮抗抑郁药选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）和选择性血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）被认为是首选治疗方案。比三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂耐受性更好并非所有焦虑症患者都符合所有焦虑症的诊断标准。抗抑郁药应从小剂量开始，以避免副作用。每隔1-2周调整剂量至推荐剂量范围明显好转通常需要2-8周。可能需要更高剂量。抗抑郁药（续）完全缓解（改善超过50%）可能需要长达12周或更长时间。目标是完全缓解，但并非所有患者都能实现这一目标。缓解定义为诊断状态消失且无功能障碍。为避免复发，大多数患者的治疗应至少持续12-24个月。药物抗抑郁药苯二氮卓类药物抗惊厥药抗精神病药物阿扎吡酮苯二氮卓类药物可作为早期治疗的辅助手段应仅限于因以下原因而产生的短期使用：依赖性（注意：有物质使用障碍者应避免使用）镇静认知障碍老年人跌倒和骨折苯二氮卓类药物（续）一般而言，应规律用药，而不是按需用药。由于半衰期较长，氯硝西泮常被使用。药物抗抑郁药苯二氮卓类药物抗惊厥药

抗精神病药物阿扎吡酮抗惊厥药有限的随机对照试验证实了疗效普瑞巴林和加巴喷丁治疗季节性情感障碍的证据普瑞巴林可用于治疗广泛性焦虑症，既可作为一线药物，也可作为辅助治疗。拉莫三嗪、卡马西平、丙戊酸钠和托吡酯是治疗某些焦虑症的第三线药物。药物抗抑郁药苯二氮卓类药物抗惊厥药抗精神病药物阿扎吡酮抗精神病药物喹他平作为广泛性焦虑症的二线或辅助治疗利培酮和奥氮平辅助治疗创伤后应激障碍和强迫症副作用包括：体重增加糖尿病高脂血症镇静需要定期监测体重、血糖和血脂。药物抗抑郁药苯二氮卓类药物抗惊厥药抗精神病药物阿扎吡酮阿扎吡酮该类药物的主要成分是丁螺环酮治疗广泛性焦虑症的二线药物副作用包括头晕、嗜睡和恶心。不常用治疗药物心理治疗心理治疗认知行为疗法（CBT）的大部分证据针对导致和维持患者焦虑症状的因素认知行为疗法可以有效地以个体治疗或团体治疗的形式进行（费用可能是一个限制因素）。也可以通过以下方式进行自主学习：书籍（例如《焦虑和恐惧症工作手册》）互联网应用程序（例如Mindshift）认知行为疗法与药物治疗的选择一般来说，两者疗效相当。虽然联合用药在大多数疾病治疗中经常被采用，尤其是在病情较重的情况下，但现有证据并不支持将其作为常规治疗手段。如果对一种治疗方法的反应有限，则应加用另一种治疗方法。治疗选择因素患者偏好患者参与治疗的能力疾病严重程度临床医生的技能和经验心理治疗的可及性患者先前对治疗的反应成本合并其他内科或精神疾病渥太华焦虑算法渥太华抑郁症算法配套指南旨在帮助缓解焦虑发展原则：方便使用的实际的循证自由的基于慢性病管理模式和阶梯式管理模式慢性病护理模式系统设计例如个案管理、定期随访自我管理支持决策支持例如，将循证指南融入临床实践信息系统例如，跟踪个人、监控团队绩效和结果组织变革例如，建立一种促进安全、高质量护理的文化和机制。与社区资源的联系阶梯式诊疗模式总之焦虑症是最常见的精神疾病。与显著的功能障碍、成本和发病率相关选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）和选择性血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）在某些情况下，可以使用抗惊厥药、苯二氮卓类药物和抗精神病药。认知行为疗法是一种有效的替代疗法渥太华焦虑算法可以帮助管理焦虑。参考Katzman等人