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文档简介

宫颈糜烂筛查随访门诊病历模板患者基本信息：姓名：[具体姓名]性别：女年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]联系电话：[具体号码]就诊日期：[具体年月日]主诉：因“体检发现宫颈糜烂[X]年，要求进一步筛查”就诊。现病史：患者[X]年前体检时发现宫颈糜烂，当时无明显不适症状，未予特殊处理。近[X]月偶感白带增多，呈淡黄色，无异味，无接触性出血、腹痛、腰酸等不适。为进一步明确宫颈情况，来我院就诊。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。个人史：月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期[具体年月日]，经量中等，无痛经。婚育史：已婚，[X]孕[X]产，顺产[X]次，人工流产[X]次。性生活史：规律，性伴侣[X]人。个人生活习惯：无吸烟、酗酒等不良嗜好。家族史：家族中无遗传性疾病及肿瘤病史。体格检查：一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。妇科检查：外阴发育正常，已婚经产式；阴道通畅，黏膜光滑，分泌物淡黄色，量中等；宫颈糜烂样改变，面积约占宫颈面积的[X]，表面光滑，无触血；子宫前位，大小正常，质地中等，活动度好，无压痛；双侧附件区未触及异常包块，无压痛。辅助检查：1.宫颈液基薄层细胞学检查（TCT）：结果显示[具体结果，如未见上皮内病变或恶性细胞、意义不明确的非典型鳞状细胞等]。2.人乳头瘤病毒（HPV）检测：[具体检测结果，如高危型HPV阳性（具体型别）、低危型HPV阳性（具体型别）或HPV阴性等]。3.阴道镜检查：于转化区可见[具体描述，如醋酸白色上皮、碘不着色区等]，取活检部位[具体部位]。4.活检病理结果：[具体病理诊断，如慢性宫颈炎、宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅰ级等]。诊断：1.宫颈糜烂样改变2.[根据活检病理结果给出相应诊断，如慢性宫颈炎、CINⅠ等]治疗方案：1.若病理结果为慢性宫颈炎，且HPV阴性：注意个人卫生，保持外阴清洁，勤换内裤。可使用保妇康栓等药物阴道上药，每晚1粒，连用710天，共治疗3个月经周期。告知患者治疗期间避免性生活，月经期间停止用药。2.若病理结果为CINⅠ，且HPV阳性：建议患者加强锻炼，增强免疫力，保持规律作息。可给予干扰素凝胶阴道上药，隔天1次，连用3个月，停药3个月后复查TCT和HPV。治疗期间避免性生活或使用避孕套。随访计划：1.若为慢性宫颈炎患者，治疗结束后1个月复查白带常规，观察治疗效果。2.对于CINⅠ患者，停药3个月后复查TCT和HPV。若结果正常，可每年进行一次宫颈癌筛查；若结果仍异常，进一

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