宫外孕病例书写模板

宫外孕病例书写模板患者女性，28岁，因“停经42天，右下腹痛3天，加重伴肛门坠胀感6小时”就诊。患者平素月经规律，周期2830天，经期57天，经量中等，无痛经，末次月经2023年8月15日（LMP），停经35天自测尿妊娠试验阳性，未行超声检查。3天前无明显诱因出现右下腹胀痛，呈持续性，程度轻，未予重视；6小时前腹痛突然加剧，呈撕裂样，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无发热、腹泻，自觉肛门坠胀感明显，无里急后重，阴道少许褐色分泌物，量少于平时月经量，无组织物排出。病程中无胸闷、胸痛，无咳嗽、咯血，饮食、睡眠欠佳，二便正常。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史；2020年因“左侧卵巢囊肿”行腹腔镜囊肿剥除术，术后恢复良好；否认药物、食物过敏史。个人史：否认烟酒嗜好，从事办公室工作，无长期毒物接触史。婚育史：25岁结婚，孕2产0，2021年人工流产1次（孕6周），2022年自然流产1次（孕7周，未清宫），现宫内节育器（IUD）已取出2年，末次性生活为停经38天（9月22日），未避孕。月经史：初潮13岁，周期2830天，经期57天，经量中等，末次月经2023年8月15日，经色暗红，无血块。体格检查：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP90/55mmHg；神志清，面色苍白，贫血貌，皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平软，右下腹肌稍紧张，右下腹压痛（+）、反跳痛（+），麦氏点压痛不明显，肝脾肋下未触及，移动性浊音（+），肠鸣音4次/分。妇科检查：外阴已婚未产型；阴道通畅，内见少量褐色分泌物，无异味；宫颈光滑，举痛（+）、摇摆痛（+）；子宫前位，稍增大，质软，无压痛；右侧附件区可触及一约4cm×3cm包块，边界不清，压痛（+），左侧附件区未触及明显异常；后穹窿饱满，触痛（+）。辅助检查：血常规：Hb95g/L，RBC3.2×10¹²/L，WBC10.5×10⁹/L，N0.78，PLT205×10⁹/L；血βHCG3200IU/L；孕酮（P）5.2ng/mL；凝血功能：PT12.3s，APTT35.1s，FIB3.2g/L；肝肾功能、电解质未见明显异常。妇科超声（经阴道）：子宫大小5.2cm×4.5cm×3.8cm，内膜厚1.2cm，宫腔内未见孕囊回声；右侧附件区见4.1cm×3.3cm混合回声包块，边界欠清，内可见不规则无回声区，CDFI示周边见环状血流信号；盆腔内见液性暗区，最深约4.2cm，内透声差。后穹窿穿刺：抽出5mL不凝血，放置10分钟未凝固。初步诊断：1.异位妊娠（右侧输卵管妊娠破裂？）；2.失血性贫血（轻度）。鉴别诊断：①先兆流产：多表现为停经后阴道出血，伴下腹隐痛，无剧烈撕裂样痛，妇科检查宫颈无举痛，子宫大小与孕周相符，超声可见宫内孕囊，血βHCG水平随孕周增长而上升，本例超声未探及宫内孕囊，且腹痛剧烈伴腹腔内出血，不符合；②急性阑尾炎：典型表现为转移性右下腹痛，麦氏点压痛（+），伴发热、白细胞升高，无停经史及阴道出血，血βHCG阴性，本例有停经史、血βHCG阳性，超声提示附件区包块及盆腔积液，可排除；③黄体破裂：多发生于月经中后期（排卵后），无停经史，血βHCG阴性，腹痛多因剧烈活动或性交诱发，本例有停经史及妊娠依据，可鉴别；④卵巢囊肿蒂扭转：突发一侧下腹痛，伴恶心呕吐，无停经史，血βHCG阴性，超声可见卵巢囊肿，无盆腔积液或少量积液，本例有妊娠证据及腹腔内出血表现，不支持。诊疗计划：①密切监测生命体征（BP、P、R、SpO₂），记录24小时出入量；②完善术前准备：备红细胞2U，交叉配血，查血型，签署手术知情同意书；③急诊行腹腔镜探查术，术中明确妊娠部位（卵管、卵巢或其他），根据术中情况决定手术方式（保守性手术如输卵管开窗取胚术，或根治性手术如患侧输卵管切除术）；④术后监测血βHCG下降情况，每3天复查直至正常；⑤纠正贫血：术后予多糖铁复合物胶囊150mgpoqd，辅以维生素C促进铁吸收；⑥预防感染：头孢呋