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文档简介

icu特护单书写模板ICU特护单是对ICU患者病情、治疗和护理等情况进行详细记录的重要医疗文书2。以下是一个常见的书写模板及相关说明1：眉栏部分患者信息：填写患者姓名、性别、年龄、住院号、床位号等，确保与病案首页等信息一致。诊断与手术信息：记录患者诊断名称、手术名称（若有），需与手术记录单一致。其他信息：填写呼吸机型号、气管插管型号（若使用）等，以及记录页码和日期。术后回监护室至次日7am特护单均记为“术后当天”。表格部分（正面）时间：采用24小时记录制，精确到分钟，如下午1点应写“13：00”。每四格为1小时，整点写在粗黑格上。入量：记录各种晶体液、红细胞/自体血、血浆/白蛋白、特殊药物、胶体液及其他液体等的输入情况，体重<30kg者随时用随时记录，≥30kg者分别在7am和7pm总结总量。出量：尿量和累积尿量需每小时记录总量。胸液和累积胸液根据实际情况记录。患者呕吐的液体记在“呕吐”一栏，自胃管抽取的胃液等记于“引流”一栏。其他出量如刀口渗血、大便等记在“空白”格。神志：意识：记录“清”“镇静”“嗜睡”“昏迷”等。瞳孔：每小时观察并记录“等大”或“不等大”。呼吸：记录辅助方式（如SIMV、CPAP等）、氧浓度、氧流量、潮气量、呼吸频率、PEEP/PS等呼吸机参数，以及呼吸音情况和SPO2数值。循环：体温/末梢：体温每4小时监测记录，末梢情况每小时记录，如“37/暖”。心率/心律：用阿拉伯数字记录心率，注明心律情况，如“S”（窦性心律）、“Af”（房颤心律）等。血压：记录测量值，如“120/80”。CVP：每小时记录中心静脉压数值。特别药物：初次应用记录药物名称及剂量，如“多巴胺33”表示多巴胺3μg/kg/min，输注速度3ml/h。剂量更改、更换药物或停药时均需记录。其它药物：随时应用随时记录，记录药物名称、剂量、给药方式，口服给药可省略给药方式。核对者：所有给药经两人核对后，签全名。背面部分观察与处理：记录术后回监护室情况、抢救措施（除正面已记录的心率、血压、药物等，只记录未体现的项目）、转出情况等，还需记录各种护理操作及处理，如静脉置管护理、刀口换药、遵医嘱拔管、留取标本、病情变化处理等。一次性物品：记录更换的三通、延长管、呼吸管道等一次性物品的数量。人工气道管理：记录置管时间、长度、压力及清除滞留物情况，每次交接班护理需打“√”。呼吸道管理：普通雾化在湿化栏内打“√”，药物雾化需填写药物名称，每次吸痰后在“吸痰”栏内打“√”，并记录痰液量、颜色、性质。物理治疗：“胸部体疗”“排痰机治疗”等物理治疗项目，执行后在相应栏内打“√”。基础护理：包括晨午晚护理、口腔护理、会阴护理等，执行后在相应栏内打“√”，并记录相关情况，如床上洗头、沐浴、臀部护理等。体位：一般病人至少2小时翻身一次，翻身后记录体位，在相

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