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文档简介
居民咽喉健康状况调查问卷个人基本信息1.您的性别:A.男B.女2.您的年龄:A.18岁以下B.1830岁C.3150岁D.51岁及以上3.您的职业:A.学生B.企业员工C.公务员D.自由职业者E.退休人员F.其他(请注明)__________4.您所在的地区:A.城市B.乡镇C.农村5.您的居住环境:A.小区B.自建房C.公寓D.其他(请注明)__________6.您的文化程度:A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上生活习惯与咽喉健康吸烟与饮酒情况1.您是否吸烟?A.是B.否若选择A,请回答以下问题:2.您的吸烟频率是?A.每天都吸B.每周36天C.每周12天D.偶尔吸3.您平均每天吸烟的数量是?A.15支B.610支C.1115支D.16支及以上4.您开始吸烟的年龄是?A.18岁以下B.1825岁C.2635岁D.35岁以上5.您是否饮酒?A.是B.否若选择A,请回答以下问题:6.您的饮酒频率是?A.每天都喝B.每周36天C.每周12天D.偶尔喝7.您通常饮用的酒类是(可多选):A.白酒B.啤酒C.葡萄酒D.其他(请注明)__________8.您每次饮酒的量大概是?A.少量(如一杯啤酒或一小杯白酒)B.适量(如23杯啤酒或12两白酒)C.大量(如3杯以上啤酒或2两以上白酒)饮食习惯1.您平时的饮食口味倾向于?A.清淡B.微辣C.中辣D.重辣2.您是否经常食用以下食物(可多选):A.辛辣食物(如辣椒、花椒等)B.油炸食物(如炸鸡、薯条等)C.甜食(如蛋糕、糖果等)D.腌制食物(如咸菜、腊肉等)E.生冷食物(如冰淇淋、生鱼片等)3.您每天喝水的量大概是?A.少于500毫升B.5001000毫升C.10011500毫升D.15012000毫升E.2000毫升以上4.您是否有睡前吃东西的习惯?A.是B.否作息情况1.您平时的睡眠时间大概是?A.少于6小时B.67小时C.78小时D.8小时以上2.您是否经常熬夜?A.是B.否若选择A,请回答以下问题:3.您熬夜的频率是?A.每天都熬夜B.每周36天C.每周12天D.偶尔熬夜4.您熬夜通常是因为(可多选):A.工作/学习B.娱乐(如玩游戏、看剧等)C.失眠D.其他(请注明)__________工作与环境因素对咽喉的影响工作环境1.您的工作环境是否存在以下情况(可多选):A.粉尘较多(如建筑工地、面粉厂等)B.化学物质污染(如化工厂、印刷厂等)C.噪音较大(如工厂车间、机场等)D.空调环境(长时间处于空调房间)E.其他(请注明)__________2.您在工作中是否需要长时间说话?A.是B.否若选择A,请回答以下问题:3.您每天说话的时间大概是?A.13小时B.36小时C.69小时D.9小时以上4.您在工作中是否有使用扩音器等辅助设备?A.是B.否居住环境1.您居住的地方周边是否有以下污染源(可多选):A.工厂B.垃圾处理场C.交通要道D.其他(请注明)__________2.您家中是否使用空气净化器?A.是B.否3.您家中的通风情况如何?A.非常好B.较好C.一般D.较差咽喉健康状况咽喉症状1.您是否经常感觉咽喉不适(如咽干、咽痒、咽痛、异物感等)?A.是B.否若选择A,请回答以下问题:2.这些症状出现的频率是?A.每天都有B.每周36天C.每周12天D.偶尔出现3.这些症状的严重程度如何?A.轻度(不影响正常生活和工作)B.中度(对生活和工作有一定影响)C.重度(严重影响生活和工作)4.您是否有咳嗽的症状?A.是B.否若选择A,请回答以下问题:5.咳嗽的频率是?A.每天都咳B.每周36天C.每周12天D.偶尔咳6.咳嗽是否伴有咳痰?A.是B.否若选择A,请回答以下问题:7.痰液的颜色是(可多选):A.白色B.黄色C.绿色D.其他(请注明)__________8.痰液的量大概是?A.少量(偶尔咳出一点)B.适量(每天咳出几口)C.大量(频繁咳出较多痰液)9.您是否有声音嘶哑的情况?A.是B.否若选择A,请回答以下问题:10.声音嘶哑出现的频率是?A.每天都有B.每周36天C.每周12天D.偶尔出现11.声音嘶哑的持续时间大概是?A.小于1天B.13天C.37天D.7天以上咽喉疾病史1.您是否曾经被诊断患有以下咽喉疾病(可多选):A.咽炎B.扁桃体炎C.喉炎D.声带小结E.其他(请注明)__________2.若您曾经患有咽喉疾病,患病的次数是?A.1次B.23次C.45次D.5次以上3.最近一次患病的时间是?A.1个月以内B.13个月C.36个月D.6个月以上4.您治疗咽喉疾病的方式主要是(可多选):A.药物治疗(如含片、消炎药等)B.雾化治疗C.手术治疗D.其他(请注明)__________咽喉保健与就医情况咽喉保健措施1.您是否采取过以下咽喉保健措施(可多选):A.多喝水B.使用咽喉含片C.避免过度用嗓D.进行咽喉部按摩E.其他(请注明)__________2.您是否会定期进行咽喉检查?A.是B.否若选择A,请回答以下问题:3.您进行咽喉检查的频率是?A.每年1次B.每半年1次C.每季度1次D.其他(请注明)__________就医情况1.当您出现咽喉不适时,您的就医态度是?A.立即就医B.观察几天,若症状未缓解再就医C.自行买药治疗,若无效再就医D.不就医,自行缓解2.您选择就医的医院类型通常是(可多选):A.大型综合医院B.专科医院C.社区医院D.其他(请注明)__________3.您对就医过程的满意度如何?A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意4.您认为就医过程中存在的主要问题是(可多选):A.挂号难B.排队时间长C.医生态度不好D.医疗费用高E.其他(请注明)__________对咽喉健康知识的了解与需求1.您获取咽喉健康知识的渠道主要有(可多选):A.医生讲解B.网络(如健康网站、社交媒体等)C.书籍/杂志D.亲友分享E.其他(请注明)__________2.您对咽喉健康知识的了解程度如何?A.非常了解B.比较了解C.一般了解D.了解较少E.几乎不了解3.您是否希望获取更多的咽喉健康知识?A.是B.否若选择A,请回答以下问题:4.您希望获取
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