2026年劳动仲裁申请书(工伤赔偿范本)

2026年劳动仲裁申请书(工伤赔偿范本)申请人：[申请人姓名]，性别：[具体性别]，民族：[具体民族]，出生日期：[出生年月日]，住址：[详细住址]，身份证号码：[身份证号]，联系电话：[电话号码]。被申请人：[公司全称]，住所地：[公司地址]，统一社会信用代码：[信用代码]，法定代表人：[法定代表人姓名]，职务：[具体职务]，联系电话：[公司联系电话]。仲裁请求1.请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金[X]元。（根据申请人本人工资[具体金额]及工伤伤残等级对应的月数[X]个月计算，即[具体金额]×[X]个月）2.请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金[X]元。（按照统筹地区上年度职工月平均工资[具体金额]，结合当地规定的对应伤残等级的月数[X]个月计算，即[具体金额]×[X]个月）3.请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金[X]元。（依据统筹地区上年度职工月平均工资[具体金额]以及当地规定的对应伤残等级的月数[X]个月确定，即[具体金额]×[X]个月）4.请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资[X]元。（申请人停工留薪期为[X]个月，本人工资为[具体金额]，则停工留薪期工资为[具体金额]×[X]个月）5.请求裁决被申请人支付申请人医疗费[X]元。（提供相应的医疗费用票据，共计金额[X]元）6.请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费[X]元。（申请人住院[X]天，按照当地规定的住院伙食补助标准[具体金额/天]计算，即[具体金额/天]×[X]天）7.请求裁决被申请人支付申请人护理费[X]元。（申请人住院[X]天，护理人员日工资为[具体金额]，则护理费为[具体金额]×[X]天）8.请求裁决被申请人支付申请人劳动能力鉴定费[X]元。（提供劳动能力鉴定费票据，金额为[X]元）事实与理由申请人于[入职日期]与被申请人签订劳动合同，成为被申请人单位的一名员工，从事[具体工作岗位]。工作期间，申请人严格遵守公司的各项规章制度，认真履行工作职责。然而，在[工伤发生日期]，申请人在工作过程中遭遇了严重的工伤事故。当时，申请人正在[具体工作地点]按照工作流程进行[具体工作内容]操作，由于[详细事故原因，如设备故障、他人违规操作等]，导致[具体受伤情况，如被机器挤压、从高处坠落等]，身体受到了严重伤害。事故发生后，同事们立即将申请人送往[具体救治医院]进行紧急救治。在医院的诊断中，申请人被确诊为[具体受伤部位及伤情，如右上肢骨折、头部创伤等]。经过[具体治疗方式，如手术治疗、药物治疗等]，申请人住院[X]天，期间承受了巨大的身体痛苦和精神压力。申请人在工伤发生后，及时向被申请人报告了事故情况，并按照公司和相关部门的要求，积极配合进行工伤认定和劳动能力鉴定等工作。[工伤认定日期]，[认定工伤的部门名称]作出了[工伤认定书文号]《认定工伤决定书》，认定申请人此次受伤属于工伤。[劳动能力鉴定日期]，[劳动能力鉴定委员会名称]作出了[劳动能力鉴定结论书文号]《劳动能力鉴定结论书》，鉴定申请人的伤残等级为[具体伤残等级]。根据《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，申请人依法享有各项工伤待遇。但在申请人与被申请人就工伤赔偿事宜进行协商的过程中，被申请人却以各种理由拖延、推诿，拒不按照法律规定支付申请人应得的工伤赔偿款项。被申请人的这种行为，严重侵害了申请人的合法权益，导致申请人在身体遭受伤痛折磨的同时，还要承受巨大的经济压力。申请人为治疗工伤已经花费了大量的医疗费用，且因工伤无法正常工作，失去了经济来源，生活陷入了困境。综上所述，申请人为维护自身的合法权益，依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》等相关法律法规的规定，特向贵仲裁委员会提起仲裁申请，恳请贵仲裁委员会查明事实，依法支持申请人的全部仲裁请求。证据和证据来源，证人姓名和住所1.《劳动合同》，证明申请人与被申请人之间存在劳动关系。该合同由申请人与被申请人签订，原件由申请人持有。2.《认定工伤决定书》，证明申请人此次受伤属于工伤。该决定书由[认定工伤的部门名称]出具，原件存于申请人处。3.《劳动能力鉴定结论书》，证明申请人的伤残等级。该结论书由[劳动能力鉴定委员会名称]作出，原件由申请人保存。4.医院的诊断证明、病历、医疗费用票据等，证明申请人的受伤情况和医疗费用支出。这些材料由[具体救治医院]提供，原件均在申请人手中。5.考勤记录，证明申请人的停工留薪期。该考勤记录由被申请人单位制作，申请人可向被申请人申请调取。6.证人证言：证人[证人姓名]，住所：[证人住址]，联系电话：[证人电话]。证人[证人姓名]目睹了申请人工伤事故的发生过程，愿意为申请人作证。此致[劳动争议仲裁委员会名称]附：本仲裁申请书副本[x]份申请人(签名)：[申请人姓名][申请日期]以下对上述仲裁申请书中涉及的各项内容进行详细解释和说明，以帮助你更好地理解和运用这份申请书。关于申请人与被申请人信息在撰写申请人与被申请人信息时，务必确保各项内容准确无误。申请人信息中的住址应是能够及时收到仲裁相关文书的有效地址，联系电话要保持畅通。被申请人信息中的统一社会信用代码可通过国家企业信用信息公示系统查询获取，确保准确填写，以便仲裁机构准确识别被申请人主体。仲裁请求部分1.一次性伤残补助金：根据《工伤保险条例》规定，职工因工致残被鉴定为一级至十级伤残的，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资，五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资，七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资。这里的本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。2.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金：这两项补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。一般来说，一次性工伤医疗补助金是在劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的情况下，由工伤保险基金支付；一次性伤残就业补助金则由用人单位支付。在计算时，要依据当地的具体规定和统筹地区上年度职工月平均工资来确定。3.停工留薪期工资：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。4.医疗费：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。申请人要保存好相关的医疗费用票据，作为主张医疗费的依据。5.住院伙食补助费：职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。6.护理费：生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。如果单位未安排护理，则需要支付相应的护理费。护理费的计算可以参考护理人员的实际工资或者当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准。7.劳动能力鉴定费：劳动能力鉴定费是指工伤职工进行劳动能力鉴定所产生的费用。该费用应由工伤保险基金支付，如果用人单位未依法缴纳工伤保险费，则由用人单位承担。事实与理由部分在阐述事实与理由时，要详细、客观地描述工伤事故的发生过程、救治情况、工伤认定和劳动能力鉴定的结果，以及与被申请人协商赔偿的情况。同时，要明确指出被申请人的行为违反了哪些法律法规，侵害了申请人的哪些合法权益。引用法律法规时，要准确、恰当，增强申请书的说服力。证据和证据来源部分证据是支持仲裁请求的关键。申请人要尽可能收集齐全与工伤相关的各类证据，并明确证据的来源和证明目的。