2025年医保基金管理工作总结及2026年工作计划

2025年医保基金管理工作总结及2026年工作计划一、2025年医保基金管理工作总结2025年，在上级部门的坚强领导下，我们坚持以人民健康为中心，全面贯彻落实国家及省、市关于医疗保障工作的决策部署。紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”的要求，以医保基金安全可持续为核心，深化医保支付方式改革，强化基金监管力度，提升经办服务效能，圆满完成了全年各项目标任务，医保基金运行总体平稳，参保群众医疗保障获得感显著增强。1.1基金运行总体概况2025年，面对人口老龄化、医疗需求释放等多重挑战，我们通过精准预算管理和强化征缴扩面，确保了医保基金收支平衡、略有结余。参保覆盖面持续扩大：全年基本医疗保险参保人数达到XXXX万人，参保率稳定在95%以上。其中，职工医保参保人数XXXX万人，城乡居民医保参保人数XXXX万人，基本实现了应保尽保。基金收入稳步增长：全年医保基金总收入XXXX亿元，同比增长X.X%。其中，职工医保基金收入XXXX亿元，居民医保基金收入XXXX亿元。征缴工作成效显著，清欠历史欠费XXXX万元。基金支出结构优化：全年医保基金总支出XXXX亿元，同比增长X.X%。重点保障了住院、门诊慢特病等基本医疗需求，政策范围内住院报销比例达到职工医保XX%、居民医保XX%。基金结余安全可控：截至2025年底，医保基金累计结余XXXX亿元，可支付月数保持在X个月以上，基金抗风险能力较强。1.2主要工作成效与亮点1.2.1深化医保支付方式改革，提升基金使用效能全面推行以按病种付费（DRG/DIP）为主的多元复合式支付方式，引导医疗机构规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。DRG/DIP支付方式改革全覆盖：全市XX家二级及以上定点医疗机构全部实现DRG/DIP实际付费，病种覆盖率达到XX%。完善协商谈判机制：建立了医保部门与医疗机构的月度协商、季度评估机制，及时解决分组、系数等技术争议，确保支付方式改革平稳落地。强化绩效评价：将CMI值（病例组合指数）、时间消耗指数、费用消耗指数等指标纳入考核，与医保基金预付挂钩，激励医疗机构提升服务质量和效率。1.2.2构建严密监管体系，坚决守护群众“救命钱”持续保持打击欺诈骗保高压态势，推进监管常态化、智能化、精细化。常态化开展专项整治：全年组织开展“三假”（假病人、假病情、假票据）专项整治、骨科高值耗材专项检查等行动X次。智能监控全面应用：升级智能审核系统，审核规则增加至XX条，全年事前提醒XX万次，事中拦截XX万次，事后审核扣款XXXX万元。信用监管体系建设：建立定点医药机构信用档案，实施信用分级分类管理，对XX家失信机构进行了约谈和降级处理。社会监督作用凸显：聘请XX名社会监督员，落实举报奖励制度，全年受理举报线索XX条，查实并追回基金XXXX万元。1.2.3落实药品耗材集采政策，显著降低群众负担扎实推进国家组织和省际联盟药品、医用耗材集中带量采购落地实施，挤压价格虚高水分。集采任务全面完成：全年落实国家及省际联盟集采批次XX批，涉及药品XXX种、高值医用耗材XX类，平均降价幅度超过50%。结余留用政策落地：制定集采结余留用资金考核办法，向XX家医疗机构拨付结余留用资金XXXX万元，有效调动了医疗机构和医务人员参与集采的积极性。医保直接结算机制：探索推进集采药品货款由医保基金直接结算，回款周期由原来的X个月缩短至X个月以内，减轻了企业资金压力。1.2.4优化经办服务体验，推进医保数字化转型聚焦群众急难愁盼问题，深化“放管服”改革，推动医保服务更加便捷高效。异地就医直接结算提质增效：实现跨省异地就医直接结算定点医疗机构全覆盖，全年异地就医直接结算XX万人次，结算资金XXXX亿元。医保服务“掌上办”全覆盖：推广国家医保APP、地方政务APP等线上渠道，医保电子凭证激活率达到XX%，参保登记、异地备案等XX项高频业务实现“全程网办”。经办服务标准化建设：完善综合柜员制，实现“一窗受理、一站办结”，群众平均办理时间缩短至X分钟以内，满意度达到99%以上。1.3存在的问题与不足在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到，医保基金管理工作仍面临一些困难和挑战：基金平衡压力日益增大：随着人口老龄化加剧、医疗技术进步以及新药新技术的应用，医疗费用增长较快，基金支出压力持续加大。部分统筹区居民医保基金出现当期赤字风险。监管手段仍有局限：面对欺诈骗保手段隐蔽化、专业化趋势，现有的智能监控规则和大数据分析模型尚需完善，对过度诊疗、分解住院等行为的识别精准度有待提高。支付方式改革配套机制需完善：部分医疗机构对DRG/DIP支付方式改革适应性不强，存在推诿重症、低码高编、治疗不足等风险，医疗质量监管难度增加。经办服务能力有待提升：基层经办力量薄弱，特别是乡镇（街道）、村（社区）医保服务网点人员配备不足，信息化支撑不够，难以满足日益增长的服务需求。二、2026年医保基金工作计划2026年是“十四五”规划收官之年，也是推动医疗保障事业高质量发展的关键之年。我们将坚持稳中求进工作总基调，以“安全规范、守正创新、优质高效”为目标，全面提升医保基金管理科学化、精细化、规范化水平。2.1指导思想与工作目标指导思想：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，紧紧围绕健全多层次医疗保障体系，强化基金预算管理，深化支付方式改革，健全监管机制，优化经办服务，确保医保基金安全可持续运行，不断增强人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感、安全感。主要预期目标：参保目标：基本医疗保险参保率稳定在95%以上，参保结构持续优化。基金目标：医保基金总收入增长X%左右，支出控制在预算范围内，累计结余保持在安全水平。改革目标：DRG/DIP支付方式改革覆盖所有符合条件的医疗机构，按病种付费占比达到XX%以上。监管目标：实现定点医药机构现场检查全覆盖，智能审核拦截率达到XX%以上，追回医保基金XXXX万元。2.2重点工作任务2.2.1夯实参保缴费与基金预算管理筑牢基金“蓄水池”，确保“颗粒归仓”，把钱管好、用好。实施精准参保扩面：建立部门数据共享机制，与税务、公安、民政等部门实时比对人员信息，针对未参保人员、断保人员开展精准动员。重点做好学生、新生儿、灵活就业人员等群体参保工作。强化基金预算执行：严格执行“以收定支、收支平衡、略有结余”的预算编制原则。建立基金运行月度分析、季度预警、年度评估机制，对基金收支偏离度较大的统筹区及时进行干预和督导。完善绩效评价体系：将基金管理成效、政策执行情况、参保扩面任务等纳入绩效考核，考核结果与财政补助、经办经费挂钩。2.2.2深化医保支付方式改革发挥医保支付“杠杆”作用，引导医疗资源合理配置，促进医疗机构主动规范行为、控制成本。完善DRG/DIP付费机制：优化病种分组和权重（分值）测算，建立动态调整机制。完善中医特色病种、康复护理等床日付费政策，支持中医药传承创新发展。推进紧密型医共体支付改革：落实“总额预算、结余留用、超支分担”机制，将医保基金按人头打包支付给紧密型县域医共体，激发医共体内部控费动力，推动分级诊疗落地。强化医疗服务行为监管：重点关注DRG/DIP付费模式下的高套编码、分解住院、转诊费用异常等行为，建立医疗机构“负面清单”管理制度。2.2.3健全严密有力的基金监管体系持续打击欺诈骗保，构建全领域、全流程的医保基金安全防控机制。开展常态化专项整治：聚焦骨科、血液净化、心血管内科等重点领域，以及检查检验、康复理疗等重点环节，开展“穿透式”监管。严厉打击虚假住院、伪造票据、冒名就医等欺诈骗保行为。提升智能监管能力：升级智能监控系统，引入人脸识别、视频监控、进销存对接等技防手段。探索应用“知识图谱”、“大数据反欺诈模型”，提高对隐蔽性违规行为的发现能力。推进信用监管与联合惩戒：完善定点医药机构、医保医师、参保人员信用评价体系。建立失信信息共享机制，依法依规实施失信联合惩戒，让失信者“一处失信、处处受限”。引入第三方监管力量：通过政府购买服务方式，聘请商业保险公司、会计师事务所等第三方机构参与基金监管、审计评估，提升监管专业性和客观性。2.2.4落实集采与价格管理改革持续挤压药品耗材虚高价格，理顺医疗服务价格比价关系。常态化落实集采结果：做好国家及省际联盟药品耗材集采的落地执行，确保中选产品采购量、回款率达标。开展集采执行情况专项监测，对不按规定采购的医疗机构进行通报和约谈。深化医疗服务价格改革：建立健全医疗服务价格动态调整机制，重点提高技术劳务价值为主的医疗服务价格，降低设备物耗占比高的检查检验价格，支持医疗技术创新发展。规范医保医用耗材目录管理：完善医保医用耗材编码标准，推进耗材贯标应用，实现耗材“带码采购、带码使用、带码结算”。2.2.5优化医保公共服务与经办体系推进服务下沉与数字化转型，打造“15分钟医保服务圈”。推进服务下沉基层：加强乡镇（街道）医保工作站、村（社区）医保服务点建设，下放高频经办事项权限，配备专兼职经办人员，实现群众“家门口”办理医保业务。提升异地就医结算便利性：扩大跨省直接结算定点医疗机构和门诊慢特病病种范围。完善异地就医备案线上服务，探索“免备案”或“承诺制”备案。加强医保标准化和信息化建设：全面落实国家医保业务编码标准，推进数据治理和互联互通。完善医保信息平台功能，提升数据统计分析能力和决策支持水平。2.3保障措施2.3.1加强组织领导成立医保基金管理工作领导小组，统筹协调解决基金运行中的重大问题。将医保基金管理工作纳入政府目标责任考核范围，压实各方责任。定期向同级党委、政府汇报基金运行情况，争取政策支持。2.3.2强化部门协同加强与财政、税务、卫健、市场监管、公安等部门的沟通协作，建立联席会议制度，在参保征缴、基金监管、医药服务管理等方面形成工作合力，构建“齐抓共管”的良好格局。2.3.3提升队伍能力加强医保干部队伍专业化建设，定期开展政策法规、财务会计、信息技术、稽核检查等业务培训。培养一支政治过硬、业务精通、作风优良的医保管理队伍，适应新时代医保事业发展需要。2.3.4营造良好氛围充分利用传统媒体和新媒体平台，广泛宣传医保政策、基金监管法律法规以及典型欺诈骗保案例。畅通举报投诉渠道，落实举报奖励制度，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。附件附件1：2025年主要指标完成情况表指标名称计量单位2025年目标2025年完成同比增长基本医疗保险参保人数万人XXXXXXXXX.X%基本医疗保险参保率%≥9595.X-职工医保基金收入亿元XXXXXXXXX.X%居民医保基金收入亿元XXXXXXXXX.X%政策范围内住院报销比例（职工）%XXXX.X-政策范围内住院报销比例（居民）%XXXX.X-异地就医直接结算人次万人次XXXXXX.X%集采药品品