2026年医保中心上半年工作总结

2026年医保中心上半年工作总结一、工作概述2026年上半年，医保中心在市医保局的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届三中全会精神，紧紧围绕“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”总要求，以高质量发展为主题，以精细化管理为主线，扎实推进医保各项改革任务落地见效。上半年，我们紧密围绕国家和省、市医保重点工作部署，坚持稳中求进工作总基调，持续深化医保支付方式改革，常态化推进药品和医用耗材集中带量采购，严厉打击欺诈骗保行为，不断提升医保经办服务效能。通过全体干部职工的共同努力，医保基金运行总体平稳可持续，参保覆盖面进一步巩固，群众看病就医负担稳步减轻，医保惠民便民实效显著增强，为完成全年目标任务奠定了坚实基础。二、主要工作成效（一）基金运行平稳，保障能力持续增强上半年，中心始终将维护医保基金安全作为首要任务，加强基金预算管理和运行监测，确保基金收支平衡、略有结余。基金收支情况良好截至2026年6月底，全市基本医疗保险（含城乡居民医疗保险和职工基本医疗保险）基金总收入XX亿元，同比增长X.X%；总支出XX亿元，同比增长X.X%；基金累计结余XX亿元，可支付月数保持在X个月以上，基金运行处于安全合理区间。指标名称单位2026年上半年同期增长率备注基金总收入亿元XX.XXX.X%含财政补助基金总支出亿元XX.XXX.X%含待遇支出基金累计结余亿元XX.XX-含风险储备金参保人数万人XXX.XXX.X%覆盖全市常住人口预算执行更加精准严格执行医疗保险基金收支预算，建立健全预算执行分析机制。按月对基金收支情况进行动态监控和预警分析，针对支出增长较快的区域和机构进行重点核查，确保基金支出合理合规。上半年，全市预算执行率达到XX%，控制在年度计划进度范围内。统计监测全面加强完善医保统计报表制度，优化统计指标体系，提升数据报送的及时性和准确性。加强基金运行趋势研判，定期形成基金运行分析报告，为上级决策提供了有力的数据支撑。（二）参保扩面提质，全民医保根基稳固坚持以人民为中心的发展思想，深入实施全民参保计划，重点抓好新生儿、大学生、灵活就业人员及困难群体参保工作，着力提升参保质量。参保覆盖面持续扩大开展“参保扩面攻坚月”专项行动，依托基层医保服务网点和税务部门缴费系统，建立未参保人员动态台账。截至6月底，全市基本医疗保险参保人数达XXX万人，参保率稳定在XX%以上。其中，职工医保参保人数XX万人，城乡居民医保参保人数XX万人。重点群体参保精准推进困难群体资助参保：加强与民政、乡村振兴、残联等部门的数据共享和信息比对，全面落实特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群体分类资助参保政策。上半年，累计资助困难群众参保XXXX人次，资助金额XXX万元，实现困难群众基本医保全覆盖和大病保险应保尽保。大学生参保：联合教育部门开展“医保政策进校园”活动，做好大学生参保缴费宣传和经办服务，大学生参保率达到XX%。灵活就业人员：优化灵活就业人员参保登记流程，放开户籍限制，鼓励更多新业态从业人员参加职工医保。参保信息治理成效显著开展参保数据专项治理行动，清理重复参保、无效数据、信息错误数据XX万条，进一步提升参保数据库的纯净度和准确性，为医保精准服务打下基础。（三）重点改革深化，支付方式更加科学聚焦抓改革、建机制，持续深化医保支付方式改革和医疗服务价格改革，引导医疗机构规范诊疗行为，提高基金使用效率。DRG/DIP支付方式改革提质增效深入推进按疾病诊断相关分组（DRG）/按病种分值（DIP）付费改革，不断完善分组方案、权重系数和结算办法。优化分组与系数：根据2025年医疗费用数据和临床实际，动态调整DRG/DIP分组和费率/权重，使分组更加贴合临床实际，体现技术劳务价值。完善特例单议机制：建立畅通的特例单议通道，对危重、复杂病例进行专家评审，保障医疗机构收治疑难重症患者的积极性。强化运行监测：定期开展DRG/DIP运行绩效评价，发布月度监测通报，引导医疗机构主动控制成本、规范诊疗。上半年，纳入DRG/DIP付费的定点医疗机构住院费用占比达到XX%，次均住院费用同比下降X.X%，CMI值（病例组合指数）稳中有升。门诊共济保障机制平稳运行持续做好职工医保门诊共济保障制度改革落地后的跟踪监测和经办服务。完善个人账户使用管理，拓宽个人账户使用范围，实现家庭成员共济。上半年，全市职工医保门诊统筹就诊人次达XXX万人次，统筹基金支出XX亿元，有效减轻了参保群众门诊医疗费用负担。紧密型医共体医保管理改革配合卫健部门推进紧密型县域医共体建设，完善“总额预算、结余留用、超支分担”的医保支付机制。加强对医共体医保基金使用的内部监管和绩效考核，推动优质医疗资源下沉，引导患者基层首诊。（四）监管力度加大，基金安全防线筑牢坚持“严”字当头，持续保持打击欺诈骗保高压态势，构建全领域、全流程的医保基金监管防控体系。日常稽核全覆盖采取“线上+线下”相结合的方式，实现对定点医药机构日常稽核全覆盖。智能审核全覆盖：充分利用医保智能审核和监控系统，对所有上传的医保结算费用进行事前、事中、事后全流程审核。上半年，智能审核系统累计审核单据XXX万份，拦截违规费用XXX万元。现场稽核常态化：制定年度现场稽核计划，重点针对住院天数异常、费用增长过快、高频次门诊等情形开展专项检查。上半年，累计检查定点医药机构XXX家，处理违规机构XX家。专项整治行动深入开展根据国家、省局统一部署，结合本地实际，组织开展“2026年医保基金监管专项整治行动”。聚焦重点领域：重点查处诱导住院、虚假诊疗、串换药品（医用耗材）、过度诊疗、分解项目等违法违规行为。聚焦重点对象：将二级以上定点医疗机构、乡镇卫生院、民营医院和主要定点零售药店作为检查重点。聚焦重点药品耗材：加强对医保目录高值药品、集中带量采购中选药品耗材使用情况的监测，严查倒卖医保药品等违法行为。信用体系建设与联合惩戒推进医保信用评价体系建设，建立定点医药机构和参保人员医保信用档案。落实守信激励和失信惩戒机制，对查实的严重违规机构，依法解除医保服务协议，并移送相关部门处理。上半年，共追回医保基金XXX万元，处违约金XXX万元，暂停医保协议XX家，解除医保协议X家，移送司法机关案件X起。（五）集采落地见效，医药负担显著降低常态化制度化推进药品和医用耗材集中带量采购，确保中选产品“供得上、用得好、回得快”。集采任务全面落实上半年，认真落实国家组织药品和医用耗材集采（如第十批国家集采药品）、省际联盟集采（如中药配方颗粒、体外诊断试剂等）的落地实施工作。药品集采：累计落地执行集采药品XXX种，采购金额XX亿元，平均降价幅度超过XX%。耗材集采：落地执行冠脉支架、人工关节、脊柱类耗材、晶体类耗材及口腔种植体等XX类高值医用耗材集采，采购金额XX亿元，大幅降低了患者就医负担。结余留用政策激励到位完善集中带量采购医保基金结余留用考核办法，对积极参与集采、完成约定采购量且合理控制使用成本的定点医疗机构，按规定拨付结余留用资金。上半年，完成2025年度集采结余留用资金考核拨付工作，累计向XXX家医疗机构拨付结余留用资金XXX万元，有效激发了医疗机构参与集采的积极性。价格监测与供应管理建立集采中选产品供应和价格监测预警机制，定期监测医疗机构中选产品采购进度、非中选产品采购比例及回款情况。协调解决部分集采产品供应不及时、配送不到位等问题，保障临床用药需求。（六）经办服务优化，便民举措落地生根聚焦群众急难愁盼问题，大力推行“互联网+医保”服务，持续优化营商环境，提升群众获得感。政务服务标准化规范化全面落实政务服务事项清单管理，优化办事指南，简化办理流程，压缩办理时限。推进医保经办服务“好差评”制度全覆盖，上半年累计收到评价XXXX条，满意率达XX%。异地就医直接结算更便捷持续扩大异地就医直接结算覆盖范围。跨省通办：全面实现跨省异地就医线上备案服务，参保人员可通过国家医保服务平台APP、国务院客户端小程序等渠道自助办理备案。上半年，累计办理跨省异地就医备案XXXX人次。直接结算率提升：扩大跨省直接结算定点医疗机构范围，全市XX家定点医疗机构全部开通跨省直接结算服务。上半年，跨省异地就医直接结算人次达XX万，直接结算率达到XX%。医保经办服务下沉加快构建“市、县、乡镇（街道）、村（社区）”四级医保经办服务体系。推动医保服务事项下沉至乡镇（街道）便民服务中心和村（社区）便民服务站，配备专兼职医保经办人员，配置自助服务终端。上半年，全市XX个乡镇（街道）已实现医保服务全覆盖，XX%的村（社区）可帮办代办高频医保业务，打通了医保服务“最后一公里”。“不见面”办理全面推广大力推行医保业务网上办、掌上办。通过医保网上服务大厅、手机APP、微信公众号等渠道，实现参保登记、信息变更、异地就医备案、门诊慢特病资格认定、转移接续等XX项业务“全程网办”。上半年，线上办理业务量达XX万件，线上办理率达到XX%。门诊慢特病管理优化简化门诊慢特病资格认定流程，缩短办理时限。将部分慢特病认定权限下放至具备条件的定点医疗机构，实现“院端申请、院端认定、即时享受”。拓展门诊慢特病跨省直接结算结算病种范围，进一步便利慢特病患者就医。三、存在的问题与不足在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到，当前医保工作仍面临一些困难和挑战，主要表现在：基金平衡压力依然存在随着人口老龄化加剧、医疗技术进步、新药新耗材应用以及群众医疗服务需求释放，医疗费用增长较快，医保基金支出压力持续加大。特别是部分县区基金收支结构不够合理，当期赤字风险依然存在，基金运行可持续性面临考验。医保监管形势依然严峻欺诈骗保手段呈现出隐蔽化、专业化、团伙化的特点，传统的人工审核方式难以适应新形势下的监管需求。智能监控系统的规则库还需进一步完善，对诱导住院、虚假诊疗、过度诊疗等行为的识别精准度有待提高。基层监管力量相对薄弱，专业监管人员不足，监管覆盖面和深度有待拓展。支付方式改革仍需深化DRG/DIP支付方式改革在推进过程中，部分医疗机构存在适应度不高、病案首页质量不高、应对策略偏差等问题。个别医疗机构为了控制成本，出现推诿重患、低码高编、分解住院等现象，需要进一步细化政策配套和加强考核管理。经办服务能力有待提升随着参保人数增加和业务量激增，基层医保经办服务力量不足、人员流动性大、专业素质参差不齐的问题较为突出。信息化建设仍需加强，数据壁垒尚未完全打破，部门间数据共享的实时性和准确性有待提升，“一网通办”的深度和广度仍需拓展。四、下半年工作计划下半年，我们将坚持目标导向和问题导向，紧盯全年目标任务，抓重点、补短板、强弱项，确保圆满完成全年各项工作任务。全力确保基金安全平稳运行强化基金预算执行刚性约束，密切跟踪基金收支情况，加强风险预警研判，确保基金收支平衡。深入开展参保扩面攻坚行动，重点抓好灵活就业人员、农民工、城乡居民参保工作，提高参保缴费质量。加强医疗费用审核控制，重点加强对次均费用、转诊率、自费率等指标的监测，严控不合理费用增长。持续深化重点领域改革深化DRG/DIP支付方式改革，完善分组、权重和费率调整机制，加强特例单议和争议处理，推动医疗机构内部运营管理变革。完善门诊共济保障机制，加强政策宣传解读，确保改革红利惠及更多群众。积极探索医疗服务价格动态调整机制，配合做好新增医疗服务价格项目审核工作。保持打击欺诈骗保高压态势持续开展医保基金监管专项整治行动，聚焦骨科、血透、心内、检查检验等重点领域，以及虚假住院、虚构医药服务项目等骗保行为。完善智能监控系统，升级审核规则，引入视频监控、人脸识别等新技术，提升非现场监管能力。加强部门协同联动，健全与卫健、市场监管、公安等部门的线索移交、联合执法、信息共享机制，实施联合惩戒。常态化推进集采落实做好国家和省际联盟组织的药品、医用耗材集采中选结果落地实施工作，确保采购任务完成。强化集采全流程管理，重点抓好回款、供应、使用等关键环节的监测。落实好集采结余留用政策，激励医疗