安全监理工作基本表式

安全监理工作基本表式

a类表（施工单位用表）

al施工总包单位资格报审表

a2施工分包单位资格报审表

a3施工单位特种作业人员报审表

a4施，组织设计（方案）报审表

a5危险性较大工程确认报审表

a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表

a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表

a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表

a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表

alO备案登记表

all监理工程师通知回复单

b类表（监理单位外发用表）

bl监理工作联系单

b2监理工程师通知单

b3工程暂停令

b4安全监理工作月报

c类表（监理单位检查用表）

C1安全监理巡视检查记录

c2危险性较大工程巡视检查记录

c3大型起重机械和自升式架设设施检查记录

c4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录

al

施工总包单位资格报审表

工程名称：国济路人行景观桥新建工程编号

致：上海昌明市政建设监理有限公司（监理单位）

现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发

生变化，另将补报调整资料。

注册资本资质类别和等级安仝生产许可证有效期

专职安全生产

项目经理姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号

管理人员姓名

附：①上海市建设工程施工中标通知书口

②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证口

③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书口

④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书口

⑤其他：

施工单位_______________________

项目经理_______________________

日期——

审查意见：

安全监理人员___________________

日期___________________________

审核意见：

项目监理机构___________________

总监理工程师___________________

日期___________________________

说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效.

a2

施工分包单位资格报审表

工程名称：国济路人行景观桥新建工程编号

致：上海昌明市政建设监理有限公司（监理单位）

经我单位审查，拟选择他________________（分包单位）具有承担下列工程的施工

资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按

合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。

分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价

注册资本费质类别和等级安全生产许可证有效期

专职安全生产

项目经理姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号

管理人员姓名

附：①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证口

②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书口

③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书口

施工单位________________________

项目经理________________________

日期

审查意见：

安全监理人员____________________

日期____________________________

审核意见：

项目监理机构____________________

总监理工程师____________________

日期____________________________

说明：每一个分包单位填报一份.相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。

2

施工单位特种作业人员报审表

工程名称：国济路人行景观桥新建工程编号

致：上海昌明市政建设监理有限公司（监理单位）

经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。

姓名工种操作证号有效期限工作单位

沈力电工沪L0120100008312016.07.11

陈雪份焊工320125196602185212012016.12.29

王春林挖机驾驶T3401221976072569122016.03.16

胡光可挖机驾驶T32O3231988020512752015.10.12

附：①特种作业操作证4份

②特种作业人员身份证_4份

施工单位上海杨浦市政养护公司

项目经理________________________

H期____________________________

审核意见：

项目监理机构____________________

安全监理人员____________________

总监理工程师____________________

日期____________________________

说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。

3

a4

施工组织设计（方案）报审表

工程名称编号

致（监理单位）

我单位已完成了工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工

方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。

附：①施工组织设计（质量计划）审批表□

施工组织设计修改审批表□

②施工组织设计中的安全技术措施□

专项施工方案□

应急救援预案□

③专家组论证审查报告□

施工单位________________________

项目经理________________________

日期____________________________

审查意见：

专业工程师______________________

日期____________________________

审核意见：

项目监理机构____________________

总监理工程师____________________

日期____________________________

说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。

4

aS

危险性较大工程确认报审表

工程名称编号

致_____________________________（监理单位）

根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经

专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整

的危险性较大工程清单.

计划施工是否需要专家组

危险性较大工程名称工程规模/数量部位

日期论证审查

是口否口

是口否口

是口否口

是口否口

是口否口

施工单位________________________

项目经理________________________

日期____________________________

审查意见:

项目监理机构____________________

安全监理人员____________________

总监理工程师____________________

日期____________________________

5

a6

大型起重机械和自升式架设设施确认报审表

工程名称编号

致_______________________________（监理单位）

根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上

报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设

设施清单.

大型起重机械和自升

工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期自管或租赁

式架设设施名称/型号

施工单位________________________

项目经理________________________

日期____________________________

审查意见：

项目监理机构____________________

安全监理人员____________________

总监理工程师____________________

日期____________________________

6

a7

大型起重机械和自升式架设设施验收核查表

工程名称：国济路人行景观桥新建工程编号

致：上海昌明市政建设监理有限公司（监理单位）

根据专项施工方案，用于/号房/部位的挖机（大型

起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。

附：①产品合格证口

②设备监管卡和上海市建设机械编号牌口

③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证口

④建筑机械安装质量检测报告口

⑤建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料口

⑥其他：

施工单位上海杨浦市政养护公司

项目经理________________________

日期____________________________

审查意见：

安全监理人员____________________

日期____________________________

审核意见：

项目监理机构____________________

总监理工程师____________________

日期____________________________

7

监理工程师通知回复单

工程名称编号

致（监理单位）

我单位接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成

了工作，请予以复查。

详细内容I

施工单位_________________________

项目经理_________________________

日期_____________________________

复查意见：

项目监理机构_____________________

安全监理人员______________________

总监理工程师____________________

日期______________________________

8

a12

工程复工报审表

工程名称编号

致（监理单位）

我单位接到编号为的工程暂停令后，已按要求完成

了工作，请予以复查并签发工程复工指令。

详细内容।

施工单位_________________________

项目经理_________________________

日期_____________________________

复查意见：

项目监理机构_____________________

总监理工程师_____________________

日期_____________________________

9

bl

监理工作联系单

工程名称编号

致（建设单位/施工总包单位）

事由：

内容:

抄送：（施工总包单位）

抄报：（建设单位）

项目监理机构____________________

监理人员________________________

日期____________________________

10

b2

监理工程师通知单

工程名称编号

致（施工总包单位）

事由：

内容：

整改期限：

抄报：（建设单位）

项目监理机构_____________________

监理人员_________________________

日期_____________________________

II

工程暂停令

工程名称编号

致（施工总包单位）

事由：

现通知你单位必须于年月日时起，对本工程

的（工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：

抄报：（建设单位）

项目监理机构_____________________

总监理工程师_____________________

日期_____________________________

12

b4

安全监理工作月报

工程名称第期

工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）

施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以

及存在的安全事故隐患

施工单位安全生产管理情况

安全监理工作、措施和效果

签发的安全监理文件和指令

下月安全监理工作计划

其他

总监理工程师安全监理人员日期

13

安全监理巡视检查记录

工程名称编号

巡视检查项目：

①抽查总包单位组织的安全生产检查□

②项目监理机构组织的安全生产检查口

③检查施工单位安仝生产管理制度落文情况口

④抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况口

⑤检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况口

⑥检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况口

⑦其他：

巡视检查记录:

存在问题:

处理意见:

项目监理机构____________________

监理人员____________________

日期____________________

14

c2

危险性较大工程巡视检查记录

工程名称编号

危险性较大工程名称及巡视检查项目：

巡视检查情况।

①执行工程建设强制性标准条文口

②按专项施工方案实施施工口

③施工单位专职安全生产管理人员到岗工作口

其他：

存在问题:

处理意见:

项目监理机构.

监理人员.

日期,

说明：本表仅用于危险性较大工程巡视检行。

15

大型起重机械和自升式架设设施检查记录

工程名称编号

总包单位使用部位

设备名称型号/编号

安装单位拆除单位

检杳内容：