冠状动脉粥样硬化性心脏病病例书写模板

冠状动脉粥样硬化性心脏病病例书写模板患者姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]婚姻状况：[已婚/未婚等]民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（可靠）一、主诉反复胸闷、胸痛[X]年，再发加重[X]天。二、现病史患者于[具体时间]年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛部位主要位于胸骨后，呈压榨性疼痛，范围约手掌大小，可放射至左侧肩背部，疼痛持续约[X]分钟，休息或含服硝酸甘油后[X]分钟可缓解。上述症状间断发作，每月发作约[X]次，未系统诊治。近[X]天来，患者于活动后上述症状再发，程度较前加重，发作频率增加至每日[X]次，每次持续时间延长至[X]分钟，含服硝酸甘油后缓解时间延长至[X]分钟，为进一步诊治入院。患者自发病以来，精神欠佳，饮食及睡眠可，大小便正常，体力下降，体重无明显变化。三、既往史既往有高血压病史[X]年，血压最高达[具体血压值]，平时规律服用[具体降压药名称]，血压控制在[具体血压范围]。否认糖尿病、慢性支气管炎等病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。四、个人史生于原籍，久居本地，无疫区居住史，无疫水、毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。五、家族史父亲有冠心病病史，母亲体健，家族中无其他遗传病史。六、体格检查体温：[X]℃脉搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血压：[X]mmHg一般情况：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm，无震颤及心包摩擦感，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，双下肢无浮肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。七、辅助检查实验室检查血常规：白细胞：[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比：[X]%，红细胞：[X]×10¹²/L，血红蛋白：[X]g/L，血小板：[X]×10⁹/L。生化检查：总胆固醇：[X]mmol/L，甘油三酯：[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：[X]mmol/L；肝肾功能、电解质、血糖均正常。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I[具体数值]ng/ml，肌酸激酶同工酶[具体数值]U/L，肌红蛋白[具体数值]ng/ml。心电图检查入院时心电图提示：窦性心律，[具体导联]ST段压低[具体数值]mV，T波倒置。心脏超声检查心脏各腔室大小正常，室壁运动未见明显异常，射血分数：[X]%。八、初步诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛高血压病[分级]（[危险分层]）九、诊断依据不稳定型心绞痛1.患者有反复胸闷、胸痛病史，近期症状加重，发作频率增加，持续时间延长。2.胸痛部位为胸骨后，呈压榨性，可放射至左侧肩背部，休息或含服硝酸甘油可缓解。3.心电图提示[具体导联]ST段压低、T波倒置。4.心肌损伤标志物轻度升高。高血压病[分级]（[危险分层]）1.有高血压病史[X]年，血压最高达[具体血压值]。2.目前规律服用降压药，血压控制在[具体血压范围]。十、鉴别诊断急性心肌梗死患者虽有胸痛症状加重，但心肌损伤标志物升高程度未达急性心肌梗死标准，且心电图无典型的ST段弓背向上抬高及病理性Q波，故可初步排除，但需动态观察心电图及心肌损伤标志物变化。胸膜炎胸膜炎患者胸痛常与呼吸运动相关，可伴有发热、咳嗽等症状，听诊可闻及胸膜摩擦音，该患者无上述表现，故可排除。胃食管反流病胃食管反流病患者常有烧心、反酸等症状，胸痛多在餐后出现，平卧或弯腰时加重，服用抑酸剂可缓解，该患者无相关症状，可基本排除。十一、诊疗计划一般治疗1.卧床休息，避免情绪激动及剧烈运动。2.低盐、低脂饮食，戒烟限酒。3.持续心电监护，密切观察生命体征、心电图及心肌损伤标志物变化。药物治疗1.抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片[具体剂量]嚼服，之后[具体剂量]qdpo；氯吡格雷片[具体剂量]首剂顿服，之后[具体维持剂量]qdpo。2.抗凝：低分子肝素钙[具体剂量]皮下注射，q12h。3.调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片[具体剂量]qnpo。4.改善心肌供血：硝酸异山梨酯片[具体剂量]tidpo；美托洛尔缓释片[具体剂量]qdpo（根据心率、血压调整剂量）。5.控制血压：继续服用原降压药物，密切监测血压，根据血压情况调整剂量。6.对症治疗：给予泮托拉唑钠肠溶胶囊[具体剂量]qdpo，保护胃黏膜，预防消