中医大中西医结合执业医师考试辅导方剂学讲义：清热剂

中医执业医师考试辅导方剂学第6页清热剂清热剂（3-5分）

概述

适用范围：

应用注意事项：

病势拒药时，适当使用“反佐”法。

清气分热

白虎汤（《伤寒论》）

【组成药物】石膏知母炙甘草粳米

【功用】清热生津。

【主治证候】气分热盛证。壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。

【配伍意义】

方中以入肺胃二经、辛甘大寒之生石膏为君药，功善清解，透热出表，以除阳明气分之热。苦寒质润之知母为臣药，既助石膏清肺胃之热，又可滋阴润燥，救已伤之阴津。石膏与知母相须为用，清热生津，除烦止渴之功益强。粳米、炙甘草共为佐药，益胃生津，并可防止大寒伤中之弊。炙甘草兼以为使，调和诸药。四药相配，共成清热生津之功，使其热清津复，诸症自解。竹叶石膏汤（《伤寒论》）

【组成药物】竹叶石膏半夏麦门冬人参甘草粳米

【功用】清热生津，益气和胃。

【主治证候】伤寒、温热、暑病后期，余热未清，气津两伤证。身热多汗，心胸烦闷，气逆欲呕，口干喜饮，或虚烦不寐，舌红苔少，脉虚数。

清营凉血

清营汤（《温病条辨》）

【组成药物】犀角（今用水牛角）生地黄麦冬元参黄连银花连翘竹叶心丹参

【功用】清营解毒，透热养阴。

【主治证候】热入营分证。身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，目常喜开或喜闭，口渴或不渴，或斑疹隐隐，脉细数，舌绛而干。

【配伍意义】

银花、连翘、竹叶清热解毒，轻宣透泄，为“透热转气”的代表药物。

【配伍特点】

清营解毒为主，配以养阴生津，透热转气。

【运用】

辨证要点临床应用以身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数为辨证要点。

加减变化若寸脉大，舌干较甚者，可去黄连，以免苦燥伤阴；若热陷心包而窍闭神昏者，可与安宫牛黄丸或至宝丹合用以清心开窍；若营热动风而见痉厥抽搐者，可配用紫雪，或酌加羚羊角、钩藤、地龙以息风止痉；若兼热痰，可加竹沥、天竺黄、川贝母之属，清热涤痰；营热多系出气分传入，如气分热邪犹盛，可重用银花、连翘、黄连，或更加石膏、知母，及大青叶、板蓝根、贯众之属，增强清热解毒之力。

使用注意使用本方应注意舌诊，原著说：“舌白滑者，不可与也”，并在该条自注中说“舌白滑，不惟热重，湿亦重矣，湿重忌柔润药”，以防滋腻而助湿留邪。犀角地黄汤（《备急千金要方》）

【组成药物】犀角（今用水牛角）生地黄芍药牡丹皮

【功用】清热解毒，凉血散瘀。

【主治证候】热入血分证。

热扰心神，身热谵语，舌绛起刺，脉细数。

热伤血络，斑色紫黑、吐血、衄血、便血、尿血等，舌红绛，脉数。

蓄血瘀热，喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解等。

【配伍意义】

方用苦咸寒之犀角（水牛角代）为君药，凉血清心而解热毒，使火平热降，毒解血宁。以甘苦寒之生地为臣药，凉血滋阴生津，一以助犀角（水牛角代）清热凉血，并能止血；一以复已失之阴血。用苦微寒之赤芍与辛苦微寒之丹皮共为佐药，清热凉血，活血散瘀，可收化斑之功。四药相配，清热之中兼以养阴，使热清血宁而无耗血之虑；凉血之中兼以散瘀，使血止而无留瘀之弊，共成清热解毒，凉血散瘀之剂。

清热解毒

黄连解毒汤（《外台秘要》引崔氏方）

【组成药物】黄连黄芩黄柏栀子

【功用】泻火解毒。

【主治证候】三焦火毒证。大热烦躁，口燥咽干，错语不眠；或热病吐血、衄血；或热甚发斑，或身热下利，或湿热黄疸；或外科痈疡疔毒。小便黄赤，舌红苔黄，脉数有力。

【配伍意义】

方中以大苦大寒之黄连泻心火为君药，并且兼泻中焦之火。黄芩清肺火，泻上焦之火热，为臣药。黄柏泻下焦之火；栀子通泻三焦之火，导热下行，引邪热从小便而出，共为佐药。四药合用，苦寒直折，可使三焦之火邪祛而热毒解，诸症可愈。

【配伍特点】

集苦寒之芩、连、柏、栀于一方，直折火热。

【运用】

辨证要点本方为苦寒直折，清热解毒的基础方。临床应用以大热烦躁，口燥咽干，舌红苔黄，脉数有力为辨证要点。

加减变化便秘者，加大黄以泻下焦实热；吐血、衄血、发斑者，酌加玄参、生地、丹皮以清热凉血；发黄者，加茵陈、大黄，以清热祛湿退黄；疔疮肿毒者，加蒲公英、银花、连翘，增强清热解毒之力。

使用注意本方为大苦大寒之剂，久服或过量易伤脾胃，非火盛者不宜使用。凉膈散（《太平惠民和剂局方》）

【组成药物】川大黄朴硝炙甘草山栀子仁黄芩连翘竹叶薄荷

【功用】泻火通便，清上泄下。

【主治证候】上中二焦邪郁生热证。烦躁口渴，面赤唇焦，胸膈烦热，口舌生疮，睡卧不宁，谵语狂妄，或咽痛吐衄，便秘溲赤，或大便不畅，舌红苔黄，脉滑数。

【配伍意义】

方中重用连翘以清热解毒，透散上焦邪热为君。

本方用大黄、芒硝通便泻下之意不在治疗便秘，而在清泄胸膈之热，是“以泻代清”之义。普济消毒饮（《东垣试效方》）

【组成药物】黄芩黄连连翘牛蒡子薄荷僵蚕板蓝根马勃玄参升麻柴胡陈皮桔梗甘草

【功用】清热解毒，疏风散邪。

【主治证候】大头瘟。恶寒发热，头面红肿焮痛，目不能开，咽喉不利，舌燥口渴，舌红苔白兼黄，脉浮数有力。

【配伍意义】

升麻、柴胡，既助疏风清热之效，又寓“火郁发之”之义，兼可引诸药上达头面，功兼佐使。仙方活命饮（《校注妇人良方》）

【组成药物】金银花防风白芷赤芍生归尾天花粉贝母乳香没药皂角刺穿山甲陈皮（酒）甘草

【功用】清热解毒，消肿溃坚，活血止痛。

【主治证候】阳证痈疡肿毒初起。红肿焮痛，或身热凛寒，苔薄白或黄，脉数有力。

【配伍意义】

方以金银花清热解毒疗疮，重用为君。

防风、白芷疏散外邪，使热毒从外透解；

贝母、花粉清热散结；

山甲、皂刺通经、溃坚、透脓共为臣。

《医宗金鉴》誉本方为“疮痈之圣药，外科之首方”。适用于一切阳证肿毒而体质壮实者以局部红肿热痛为主要使用依据。已溃非宜，阴证忌用。

热毒证证候辨识

热毒炽盛：舌红苔黄燥，脉数有力

※胸膈烦热，口舌生疮，便秘溲赤凉膈散

※恶寒发热，头面红肿焮痛普济消毒饮

※痈疡红肿热痛仙方活命饮

※大热烦躁，错语发斑黄连解毒汤清脏腑热

导赤散（《小儿药证直诀》）

【组成药物】生地黄木通生甘草竹叶

【功用】清心利水养阴。

【主治证候】心经火热证。心胸烦热，口渴面赤，意欲饮冷，以及口舌生疮；或心热移于小肠，小便赤涩刺痛，舌红，脉数。

【配伍意义】

方中选用甘寒质润，入心肾二经的生地，凉血滋阴以制心火；木通苦寒，入心与小肠经，上清心经之火，下导小肠之热，两药相配，滋阴制火而不恋邪，利水通淋而不损阴，共为君药。竹叶甘淡，清心除烦，淡渗利窍，导心火下行，为臣药。生甘草清热解毒，并能调和诸药，还可防木通、生地之寒凉伤胃，用“梢”尚可直达茎中而止淋痛，为佐使药。

四药合用，甘寒与苦寒相合，滋阴利水为主，滋阴而不恋邪，利水而不伤阴，泻火而不伐胃，共收清热利水养阴之效。本方选药配伍，与小儿稚阴稚阳、易寒易热、易虚易实、疾病变化迅速的特点和治实宜防其虚、治虚宜防其实的治则要求十分吻合，《医宗金鉴》以“水虚火不实”五字概括本方证之病机较为贴切。龙胆泻肝汤（《医方集解》）

【组成药物】龙胆草黄芩栀子泽泻木通车前子当归生地黄柴胡生甘草

【功用】清泻肝胆实火，清利肝经湿热。

【主治证候】

肝胆实火上炎证。头痛目赤，胁痛，口苦，耳聋，耳肿，舌红苔黄，脉弦数有力。

肝经湿热下注证。阴肿，阴痒，筋痿，阴汗，小便淋浊，或妇女带下黄臭等，舌红苔黄腻，脉弦数有力。

【配伍意义】

柴胡疏肝兼以引经，既合生地、当归养肝体而和肝用，又防苦寒降泻抑遏肝胆升发之气。

【配伍特点】

泻中有补，利中有滋，降中寓升，祛邪而不伤正，泻火而不伐胃。

【运用】

辨证要点临床应用以口苦溺赤，舌红苔黄，脉弦数有力为辨证要点。

加减变化若肝胆实火较盛，可去木通、车前子，加黄连以助泻火之力；若湿盛热轻者，可去黄芩、生地，加滑石、薏苡仁以增强利湿之功；若玉茎生疮，或便毒悬痈，以及阴囊肿痛，红热甚者，可去柴胡，加连翘、黄连、大黄以泻火解毒。

使用注意方中药多苦寒，易伤脾胃，故对脾胃虚寒和阴虚阳亢之证，皆非所宜。左金丸（原名回令丸）（《丹溪心法》）

【组成药物】黄连吴茱萸

【功用】清泻肝火，降逆止呕。

【主治证候】肝火犯胃证。胁肋胀痛，嘈杂吞酸，呕吐口苦，舌红苔黄，脉弦数。

【配伍意义】

重用黄连清热泻火：

一则据“实则泻其子”之理，清心泻火，以平肝木；

二则直泻肝火，使肝火清则不横逆犯胃；

三则清泄胃热，使胃热清则其气自和。

少佐吴茱萸：开郁降逆，与黄连相合，辛开苦降，下气最速；并可监制黄连之寒，使泻火而无凉遏之弊。【配伍特点】

辛开苦降，肝胃同治，泻火而不至凉遏，降逆而不碍火郁，相反相成，使肝火得清，胃气得降，则诸症自愈。

【运用】

辨证要点临床应用以呕吐吞酸，胁痛口苦，舌红苔黄，脉弦数为辨证要点。

加减变化黄连与吴茱萸用量比例为6:1。吞酸重者：加乌贼骨、煅瓦楞以制酸止痛；胁肋疼甚者，可合四逆散以加强疏肝和胃之功。苇茎汤（《古今录验方》）

【组成药物】苇茎薏苡仁瓜瓣（冬瓜子代）桃仁

【功用】清肺化痰，逐瘀排脓。

【主治证候】肺痈，热毒壅滞，痰瘀互结证。身有微热，咳嗽痰多，甚则咳吐腥臭脓血，胸中隐隐作痛，舌红苔黄腻，脉滑数。

【配伍意义】

方中苇茎甘寒轻浮，善清肺热，为肺痈必用之品，故用以为君。瓜瓣清热化痰，利湿排脓，能清上彻下，肃降肺气，与苇茎配合则清肺宣壅，涤痰排脓；薏苡仁甘淡微寒，上清肺热而排脓，下利肠胃而渗湿，二者共为臣药。桃仁活血逐瘀，可助消痈，是为佐药。方仅四药，结构严谨，药性平和，共具清热化痰，逐瘀排脓之效。

本方为治疗肺痈良方，不论肺痈将成或已成，皆可使用。方中苇茎一药，现代临床上多用芦根，而鲜有用茎者，是古今用药习惯不同。瓜瓣一药，《张氏医通》认为“瓜瓣即甜瓜子”，故后世多以冬瓜子代替瓜瓣。泻白散（原书又名泻肺散）（《小儿药证直诀》）

【组成药物】地骨皮桑白皮甘草粳米

【功用】清泻肺热，止咳平喘。

【主治证候】肺热喘咳证。气喘咳嗽，皮肤蒸热，日晡尤甚，舌红苔黄，脉细数。

【配伍意义】

方中以桑白皮为君药，甘寒性降，专入肺经，清泻肺热，平喘止咳。地骨皮甘寒入肺，可助君药清降肺中伏火，为臣药。君臣相合，清泻肺热，以使金清气肃。炙甘草、粳米养胃和中以扶肺气，共为佐使。四药合用，共奏泻肺清热，止咳平喘之功。

【配伍特点】

清中有润、泻中有补，既不是清透肺中实热以治其标，也不是滋阴润肺以治其本，而是清泻肺中伏火以消郁热，对小儿“稚阴”之体具有标本兼顾之功，与肺为娇脏、不耐寒热之生理特点亦甚吻合。清胃散（《脾胃论》）

【组成药物】生地黄黄连当归身牡丹皮升麻

【功用】清胃凉血。

【主治证候】胃火牙痛。牙痛牵引头疼，面颊发热，其齿喜冷恶热，或牙宣出血，或牙龈红肿溃烂，或唇舌腮颊肿痛，口气热臭，口干舌燥，舌红苔黄，脉滑数。

【配伍意义】

方中黄连、升麻君臣相配，清胃解毒，又寓“火郁发之”之义，以除胃腑积热及炎蒸之火。玉女煎（《景岳全书》）

【组成药物】石膏熟地麦冬知母牛膝

【功用】清胃热，滋肾阴。

【主治证候】胃热阴虚证。头痛，牙痛，齿松牙衄，烦热干渴，舌红苔黄而干。亦治消渴，消谷善饥等。芍药汤（《素问病机气宜保命集》）

【组成药物】芍药当归黄连黄芩槟榔木香甘草大黄官桂

【功用】清热燥湿，调和气血。

【主治证候】湿热痢疾。腹痛，便脓血，赤白相兼，里急后重，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉弦数。

【配伍意义】

刘河间云：“行血则便脓自愈，调气则后重自除。”故治以清热燥湿，调和气血为法。

方中官桂合归、芍（大黄）和营行血，又监制寒凉，防苦寒伤阳，冰伏湿热之邪。

大黄“通因通用”。

【配伍特点】

气血并治，兼以通因通用；寒热共投，侧重于热者寒之。

【运用】

辨证要点临床应用以痢下赤白，腹痛里急，苔腻微黄为辨证要点。

加减变化原方后有“如血痢则渐加大黄；汗后脏毒加黄柏半两”，可资临床参考。本方在运用时，如苔黄而干，热甚伤津者，可去肉桂，加乌梅，避温就凉；如苔腻脉滑，兼有食积，加山楂、神曲以消导；如热毒重者，加白头翁、银花以增强解毒之力；痢下赤多白少，或纯下血痢，加丹皮、地榆凉血止血。

使用注意痢疾初起有表证者忌用。白头翁汤（《伤寒论》）

【组成药物】白头翁黄柏黄连秦皮

【功用】清热解毒，凉血止痢。

【主治证候】热毒痢疾。腹痛，里急后重，肛门灼热，泻下脓血，赤多白少，渴欲饮水，舌红苔黄，脉弦数。

【配伍意义】

方用以苦寒而入血分之白头翁为君药，清热解毒，凉血止痢。黄连苦寒，泻火解毒，燥湿厚肠，为治痢要药；黄柏清下焦湿热，两药共助君药清热解毒，尤能燥湿治痢，共为臣药。秦皮苦涩而寒，清热解毒而兼以收涩止痢，为佐使药。四药合用，共奏清热解毒，凉血止痢之功。大肠热证证候辨识

大肠热：下利，舌红苔黄，脉数

※下痢脓血，赤白相兼，里急后重，舌苔黄腻芍药汤

※赤多白少，里急后重，脉弦数白头翁汤

清虚热

青蒿鳖甲汤（《温病条辨》）

【组成药物】青蒿鳖甲生地知母丹皮

【功用】养阴透热。

【主治证