医院医嘱管理制度

文件类别：药品管理文件文件编号：XXXX-ZD-054-01

文件名称：医嘱管理制度审核人：XX

批准人：刘XX生效日期:2021年12月

医嘱管理制度

医院制订《医嘱管理制度》来规范医嘱和医嘱管理。制度和程序是由医生、护

士、药剂师和行政管理人员协同制定和监督实施。

1.医嘱要求

1.1.依据《中华人民共和国执业医师法》、《处方管理办法》，凡具备本院注册执

业医师与注册护士资格的人员有权下达、修改与执行医嘱，其它人员不得下达、

修改与执行医嘱。

1.2.医院对麻醉药品和第一类精神药品、抗菌药物或放射性药物使用的处方、

医嘱的授权加以限制；各类处方、医嘱的医生授权名单和本人签字留样在全院

公示，药师或其池发药人员按授权执行

1.3.医院利用信息系统开具电子医嘱，医师上岗前要接受在医院的信息系统中

正确开医嘱的培训和练习，以保证电子医嘱的清晰、完整，避免因难以辨认的

医嘱给病人治疗安全带来的危害。

1.4.医生要将病人入院前正在服用的药物清单记录在医院HIS系统上，药师和

医护人员都可以从系统上得到相应信息；医生开医嘱时要比较病人入院前服用

的药物清单和住院中的医嘱用药。

1.5.医院只有卡托普利片、硝酸甘油片可开立必要时使用（P.R.N）医嘱，并

要求按规定的适应症开立即卡托普利的适应症为高血压；硝酸甘油片的适应症

为心绞痛。

1.6.医生为儿童及老年体弱等特殊人群病人开立医嘱时要基于病人的体重

计算用药剂量。

1.7.医院严格规范抗菌药物使用，在HIS系统上分别按预防性和治疗性应用抗

菌药物时程规定设置了自动停止医嘱程序。

2.医嘱F达与执行

医院为减少差异、提高病人安全，在《医嘱管理制度》中规定医嘱要

素。

2.1.医嘱作为实施诊疗工作和进行医疗收费的重要依据，要准确正规，内容清楚,

层次分明，按时下达，及时执行

2.2.医嘱分长期医嘱、临时医嘱两类。基本内容：医嘱时间（*时*分），病人

床号、病案号；患者姓名、性别、年龄、体重（婴幼儿）；专科常规护理、护理等

级；饮食种类；药品名称、剂量、规格、用法、用量、给药方法和给药时间；

检查、化验、治疗和诊疗实施前的准备以及医师签名等。

2.3.医嘱由经治医师登录医师工作站，在住院医嘱界面下达医嘱，经核查确认

无误后保存。医师必须设置各自专用的保密口令。使用保密口令登录医师工作站

下达并经确认传送到护士工作站的医嘱，即视为具有法律效应的医疗文书。使

用保密口令进入医师工作站下达的医嘱发生错误，该保密口令的所有者即为责

任人。

2.4.长期医嘱必须在每日上午12：00前下达；特殊情况下超过12：00下达的

长期医嘱，医师应告知当日主班护士，确保医崛的及时处理和执行。临时医嘱

可根据病情需要随时下达。

2.5.紧急救治病人情况下，医师可下达口头医嘱，待抢救结束后30分钟内，

由参加抢救的经治或值班医师及时按程序补录医嘱。医师补录医嘱的时间应填

写执行医嘱的实际时间；护士执行医嘱的时间以实际执行时间为准。

2.6.医师严禁不看患者就开医嘱°录入医嘱后，要复查一遍〃护士对可疑医嘱，

必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。

2.7.医生开立医嘱备注要执行“医嘱备注管理规定”要求。

2.8.无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重患者的

紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好

记录并及时向经治医师报告。

3.医嘱记录

3.1.保存于病案中的医嘱记录单包括长期医嘱单、临时医嘱单、出院带药医嘱

单三种格式。

3.2.外科手术中用药在麻醉记录单、体外循环单中记录；介入手术中用药在介

入手术用药清单中记录，执行者为医师，护士复核。

3.3.住院处负责对临床科室医嘱执行过程中与医疗收费、计价有关的内容进行

定期检查和临时抽查，对因制度不落实造成的