重症监护病房(ICU ) 的设置和仪器设备及实际管理

重症监护病房(ICU)的设置和仪器设备及实际管理

1世界ICU的发展简史

ICU始于对呼吸衰羯的集中治疗和护理。1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，

多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降.治

疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房

(RICU)o美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗400例病人。50年代，体外循环下心内直视手术的成

功为现代ICU的建立提供了客观需要.

2ICU的分类

综合性ICU(generalICU)、专科ICU:SICU外科ICU(surgicalICU);CCU,冠心病ICU

(coronaryheartdiseasecareunit);RCU,呼吸系统疾病ICU(respiratorydiseasecareunit);ECU,

急诊ICU[emergencycareunit);PICU,儿科ICU(pediatricICU);心肺重症监护治疗病房(CPICU);心

脏外科重症监护治疗病房(CSICU);神经外科重症监护治疗病房(NSICU)；危重肾病重症监护治疗病房

(UICU);婴幼儿重症监护治疗病房(IICU).

3ICU的设置及仪器设备

500张床以下的综合性医院应设综合性ICU：ICU床位占总床位的1%〜2杭发达国家达5-10席;一个

ICU8-12张床；每张床占地不小于20平耒，以25平米为宜；床位间隔大于1。5cmo床头留60cm空隙，病床

配有脚轮及制动装置。每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。温度24±1。

50,相对湿度50%—60%.

4中心ICU病房

4。1ICU设备

监测设备：多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、

血气分析仪、心电图机。监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示功能参数，右列为治疗参

数。治疗设备：呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉

机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECM0)装.

5ICU人员结构及护士要求

5o1ICU主任；ICU主治医师1—2名；ICU住院医师2—4名；ICU医生与病人之比为1-2：1；ICU护士

长1-2名；ICU护士与床位为3-4：1,ICU护士与病人为2—3:I.

5o2ICU护士要求：具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护

仪的使用、管理、监测参数及图像分析，

5o3ICU护士的能力；有效地获取知识的能力；敏锐精细的观察力(运用仪器设备、视、触、听、

嗅)；突出应变能力；非语言交流能力；情绪的调节与自控能力；ICU护士应以良好的服务态度，严谨的工

作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。

6ICU的基本功能

有心肺复苏能力；有呼吸道管理及矢疗能力；有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力；有紧急心脏

临时起搏能力；有对检脸结果做出快速反应的能力；有对各脏器功能长时间的支持能力；有进行全肠道外静脉

营养支持的能力；能熟练地掌握各种监测技术及操作技术;转送病人有生命支持的能力.

7ICU收治对象

创伤、休克、感染引起MODS者；心防脑复苏后继续支持;严重的多发性复合伤；理化因素所致危急病症；

严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛；术后重症患者或高龄术后意外高危者；严重水也解质酸碱渗

透压失衡；严重代谢障碍性疾病（甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体）；大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者；器

官移植后监测。

8ICU的实际管理及守则

8o1急救装备和措施应常备不懈

监测参数定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断；报警信号就是呼救，必须立即检查；用机

械通气时，护士绝不能离开现场；应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并及时调整，滴速

可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增；工作人员用语必须清晰、确切，负责人应每日查房2~3次;严格执

行无菌操作和隔离制度：肾透、气管切开、明显感染、免疫抑制病人，须住单间。护士应穿有色工作服;适

当的空气净化、ICU工作人员，要经常做鼻拭子培泰；洗手盆每周应用氢氧化钠球97。5%及福尔马林处理两

次；各种鲜花不应拿入清洁区，病人只能通过玻璃窗观赏；安静舒适的环境。

8o2重症病人的监测和护理

血流动力学的监测和护理；呼吸功能的监测；其他系统及脏器功能的监测；血流动力学的监测和护理。无

创如心电图、无创动脉压监测（NIBP）；有创如中心静脉压、漂浮导管.适应症：各科危重患者。创将、休

克、呼衰和心血管疾病以及心胸、脑外科、较大而复杂手术。Hemodynamicmonitoring：心率（heartrate,

HR）:正常值60T00次/分；心率监测临床意义：判断心输出量（CO）,CO二每搏输出量（SV）XHR（50估计心

肌耗氧（MV02）:MM02与HR成正比，HR与收缩压（SBp）的乘积（Rpp）反映心肌耗氧。Rpp=HRXSBp,正常

（1200,大于1200表示心肌耗氧增加。动脉压（arterialbloodpresssure,Bp）:影响血压的因素：心

排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁弹性、血液粘滞度。

测量方法：无创性血压监测：袖带测压、自动无创测压（NIBP）o无创伤可重复；操作简便容易掌握；适

应症广；自动化监测；袖带测平均动脉压较准确。但不能连续。动脉穿刺插管直接测压：平均动脉压（mean

arteriaIpresssure,MAP）是指心动周期的平均血压.能评估左室泵功能、器官和组织血流.正常值8~13。

3kPaoMAP=DBp+1/3（SBp—DBp）=C0XSVR.中心静脉压（centraIvenouspressure,CVP）：CVP胸腔内

上、下腔静脉或右心房内的压力。是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标.正常值为

5~12cmH20。CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻;CVP过高为输入液体过多或心功能不全.

适应症：各类大中手术，尤心胸颅胭手术；各种休克;脱水、失血和血容量不足；心力袤弱；大量静脉揄

血、输液或岸脉高能量营养。CVP注意事项：判断导管插入上、上腔帮脉或右房无误。玻璃管零点对第4肋

间右心房水平。确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。测压时确保铮脉内导管通畅无阻。加强管理，严

格无菌操作。影响因素：病理、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等.并发症：感染、出血和

血肿、其它血气胸、血气枪等.漂浮导管应用：1970年发明Swan—Ganz多腔（2—5）肺动脉导管。Swan-Ganz

导管用聚氯乙燥材料推压而成，不透X线.成人有5F、6F、7F、7.5F,全长110cm,每10cm有黑色环形标

记。儿童有4F和5F,全长60cm。四腔3wan-Ganz导管：端孔为主腔开口用于监测肺动脉压和采集血标本。

距管端30cm处有一侧孔，用于监测右房压、CVP、C0和输液.热敏计位于距管端4cm处，用于感知热阻抗

的变化，尾端与计算机相连.端孔1—2rmi处有一气囊与尾端的注射器相连可注入气体（1。25-1.5ml）oSwan

—Ganz原理：心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖解开放形成液流内腔。心室舒张未压

（LVDEP）二肺动脉舒张压（PADP）二肺小动脉楔压（PAWP）二肺毛细血管楔区（PCWP）.

临床意义：估价左右心室功能；区别心源性和非心源性肺水肿；指导治疗：选择最佳PEEP确定漂浮导管

位置。肺动脉楔压(pulmonaryaorticwedgepressure,PAWP)正常值为0.8—1.6kPao可判定左心室功

能，反映血容量是否充足.〉2.4kPa：左心功能不全、急性心源性肺水肿；＜2o4kPa：急性肺根伤、ARDS.肺

毛细血管楔压(PCWP)正常值0。67—1087kPa0反映左心房平均压及左心室舒张末期压。〈0.8kPa：体循

环血容量不足；＞2。4kPa:即将或已出现肺淤血：＞4kPa:肺水肿.平均肺动脉压(meanpulmonary

arterialpresssure,MPAP)正常值1.47-2.OkPa。MPAP升高见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二

尖瓣狭窄、左心功不全.MPAP降低见于肺动脉箫狭窄。Swan-Ganz导管适应证：ARDS左心衰；循环功能不稳

定；急性心肌梗塞；区分心源性和非心源性肺水肿；心血管手术；肺栓塞；严重创伤，各类休克，嗜铭细胞瘤

等。Swan-Ganz导管的置入：临床大多选择右侧颈内静脉置入，术者左手食指与中指触摸到颈动脉表面，

并将其推向内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘的中点食指与中指之间与额平面呈30〜45度角进针,

待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成功，放入引导钢丝拨出穿刺针。以钢丝引导方向，利用犷张器

将外鞘管置入颈内铮脉中，置入心导管，使导管以小距离快速进入心腔。

床边盲目置管：就是通过导管在某一心脏内的压力波形来间接判断其位置所在，需同步心电图监测。

波形变化依次为右房，右室，肺动脉和肺毛压。Swan-Ganz导管并发症：心律失常，气囊破裂，肺梗塞，肺动

脉破裂和出血，导管打结，血栓形成，心包填塞，感染.Swan—Ganz导管注意：置入导管时操作宜轻柔，注

意观察压力波形，随时调整位置；气囊应缓慢充气，测完后尽量放空气囊；成人用10ml室温盐水，小儿用

0。15ml/kg室温盐水；宜在呼吸周期的间隙进行(呼气终末)。测定前停止快速静脉揄液：注意观察热稀释

曲线的形态，以便及时发现肺动脉基础溟度的波动或心内、外分流的存在。心输出量(cardiacoutput,

CO)正常值4-8L/min。指每分钟心脏的射血量，反映左心功能.CO降帐见于回心血量减少、心脏流出道阻

力增加、心肌收缩力减弱。经Swan-Garz导管热稀释法测定心排血量，脉动脉与右心房的血液温度差值与

时间、流量有关，据此即可计算出心排出量.Hemodynamicmonitoring：每搏排出量(strokevolume,

SV)指一次心樗由一侧心室射出的血量，成年人安静、平卧时为60-90ml.SV与心肌收缩力、心脏前负荷、

后负荷有关。心脏指数(CI)正常值2。8~4.2L/min.m2。Cl〈2。5提示心衰；Cl＜1。8为心源性休克。

体循环阻力指数(syste.vascula.resistanc.index,SVRI)体循环阻.(SVR)表示心室射血期作用于心室

肌的负荷，是监测左心室后负荷的指标，是指每平方米体表面积的SVR。正常值为1760〜2600dyne?

sec/cm5?m2。肺循环阻力指数(pulmonar.vascula.resistanc.index,PVRI)肺循环阻.(PVR.是监测右心

室后布荷的指标。正常值为45〜225dyre?sec/cm5?m2.左心室做功指教

(lef.ventricula.strok.wor.index,LVSWI)是左心室收缩功能的反映。正常值为44-68g/m?m2。右心室做

功指数(righ.ventricula.strok.wor.index,RVSWI)是右心室收缩功能的反映。正常值为4-8g/m?m2.氧榆

出(deferen.oxygen,D02)指单位时间内由左心室输送到全身组织氧的总量.D02=C、X动脉血乳含量(C、

02.正常值520—720ml/min?m2。氧耗量(V02)指机体实际的氧消耗量。正常值100—1800ml/min?m2.氧

摄取率(D2ext)是氧输出与氧耗量之比，与组织氧需求有关.正常值为22〜32$.心电图

Electrocardiogram,EC、应用范围.心脏病人；心脏或非心脏手术；各类休克、心律失常；心力衰竭、心绞痛;

心肌梗塞、心肌病；预激综合征、病窦综合征；严重电解质紊乱、C、PD；呼吸衰竭.EC、临床意义：及时发现

和识别心律失常；心肌缺血或心肌梗塞；监测电解质改变；观察起搏器的功能EC、监测的方法：心电盅护系统;

动态心电监测(Holter)；遥测心电监护系统;心电导联连接及其选择。血流动力学监测静脉免管的护.心理护

理：防止感染：严格无菌操作。导管进皮点每天消毒，更换无菌敷料.保持管腔通畅：各连接处紧密固定，

防止出血和漏气。C、P导管：每天更换输液管道，记出入量。不用于输血、抽血.肺动脉漂浮导管：严防空气

进入，经常检查肢体末稍循环.测压后记录体温、脉樗、血压及呼吸。拔管后的护理：局部加压固定敷料覆

盖，必要时小沙袋压迫。拔管后观察局事有无渗血有肢体肿胀。呼吸功能的监.床旁观察既简单又实用.一般

观察：意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等；皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫组、皮肤多汗等；呼吸运动，呼

吸频率、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难；呼吸音。胸部X线；简易测定法；醉气试验；吹气

试脸；的国差测定法。

呼吸运动的观察：呼吸频率(RR):正常成人RR为1078次/分；每分钟肺泡通气量(MV)=[潮气量

(VT)—死腔量(VD)]XRR；异常呼吸类型：哮喘性呼吸、紧促式呼吸；深浅不规则呼吸、叹息式呼吸；蝉

鸣性呼吸、鼾音呼吸；点头式呼吸、潮式呼吸。

呼吸功能测定：肺容量测定:潮气量(tidalvoIume,VT)；补吸气量(inspiratoryreservevolume,

IRV);深吸气量(inspiratorycapacity,IC);补呼气量(expiratoryreservevolume,ERV);残气量

(residualvolume,RV);功能残气量(functionalresiduaIcapacity,FRC);肺活量(vital

capacity,VC)；肺总量(totallungcapacity,TLC)潮气量(tidalvolume,VT)：指平静■呼或吸的气体

量。成人约400~500ml(5~7ml/kg)。用呼气流量表或呼吸监测仪测定。VTT：中枢神经疾病或酸血症致过

度通气。VT1：间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。肺活量(vitalcapacity,VC):指平静呼气

末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。用呼气流

量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。正常值30〜70ml/kg.<15ml/kg为气管插管或呼吸机指征。>15ml/kg

为撤掉呼吸机指标。肺通气量(VA)通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量，或称有效通气量。功能残

气量(functionaIresidualcapacity,FRC)是平静呼气后肺内所残留的气量。FRC减补呼气量即为残气

量，可衡量肺泡是否过度通气。

通气功能测定：每分通气量(minuteventiIation,MV);正常佳.：男6.6L/min,女4。2L/min：每分

钟肺泡通气量(aIveolarventiIation.VA)：VA=(VT-VD)XRR,正常值70ml/s;最大通气量

(maximaIventiIationvolume,MW)：单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量.正常成年男性104L,

女性82.5L。时间肺活量(TVC)：也称用力呼气量(FEV)或用力肺活量(FVC);死腔通气量(volmneofdead

space,VD)；VD/VT正常值0。2—0.35,VD/VT增加，肺泡通气/血流比率失调，无效通气量增加.

脉搏血氧饱和度(Sp02)第5生命体征：是通过脉搏血氧监测仪(P0M)利用红外线测定末梢组织中氧

合血红蛋白含量，间接测得Sp02。Sp02监测的影响因素正常值96〜100%。正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧

血红蛋白(COHb)愈高其Sp02测值愈低，体温因素：低体温致Sp02降诋低血压肢端末梢循环不良：当

<50mmHg,Sp02下降。测定部位：测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。皮肤色素：色素沉着、指甲染

料Sp02偏低。血管收缩剂：使Sp02测值下降。

呼气末C02监测expiratoryC02mcnitoring,PETC02：主要根据红外线原理、质谱原理、拉曼散射原理

和图一声分光原理而设计，主要测定呼气末二氧化碳。呼气末二氧化碳浓度(EtC02)呼出气二氧化碳浓度在

呼气末最高，接近肺泡气水平(约3。5%~5%),其与PaC02的相关性良好，可据此间接估计PaC02。

体温监测：正常体温：口腔舌下36.3-37.2℃,腋窝温度36-37℃,直肠温度36-37。5℃。测温部

位：：直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下。皮肤与中心温度差：正常温差小于21。平均皮肤温度常测

大腿内侧,发热分类(口腔温度)：低热37.4—38℃,中等高热38-39C;高热39—40℃(41℃),超高热

40℃以_L(41℃以_1_)。脑功能监测：颅内压监测：方法：脑室内测压、硬膜外测压、腰穿测压、纤维光导

测压.适应症：进行性颅内压T、颅脑手术后、PEEP病人：影响因素：PaC02.Pa02、气管插管、咳嗽、喷

涕、体温、血压、颈静脉受压。脑电图：脑血流图：脑电阻(REG)检查、Doppler血流测定.

肾功能的监测：尿量、尿比重、尿常规及血、尿生化指标.肾小管功能检测：肾浓缩-稀释试脸：酚红

排泄率(PSP):15min>25%,2h〉55%;尿/血渗透压比值；肾小球功能检测；肾小球滤过率(GFR);血浆肌肝

(SCR)正常值83—177umol/L(1-2mg/dl);血尿素氮(BUN)正常值2。9-6。4mmol/L(8—20mg/dI);内

生肌肝清除率：正常100-148L/24h(80—100ml/min)。

胃肠功能的监测和支持：胃肠功能测定仪；胃肠测压仪；食管24hPH监测仪；胃电图；胃动素（motilin,

MTL）；胃肠通过时间测定；肠粘膜pH值监测。肝功能的监测和支持：有黄疸：一般检测：血清胆红素、尿

胆红素、尿中尿胆素原、粪内尿胆素原、血清ALP及7—GT活性、脂蛋白一X测定。溶血性黄疸：网织红细

胞计数和红细胞脆性试脸。肝细胞性或阻寒性黄疸：领餐，血清总蛋白及白/球比例，血清蛋白电泳，凝血

晦原。肝细胞受损检测：空腹血糖，血氮，转氨酶■<）无黄疸：磺;'臭酿钠潴留试验，尿内胆红素定量试验，空

腹血糖、血氮、血清转氨酶测定等。常用血气分析指标：pH：7。35〜7.45；PaO2：12〜13.3kPa（90〜

lOOmmHg）；PaC02:4.7〜6kPa（35〜45mmHg）；Sa02（SAT）:正常值96〜100%：Ca02（动脉血02含量）：正

常值16〜20ml/dl。实际HCO—3（AB）和标准HCO—3（SB）:22〜27m】ol/L（24）；AB>SB：呼酸AB缓冲液

（BB）:包抬HCO-3和P—r。正常值45~55询。1/1_。血浆阴离子间隙（AGp）:正常值7—16nim°I/L;TC02

（C02总量）正常值28-353mmol/L.氧治疗：氧治疗是通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度（F102）和肺泡

气的氧分压（PA02）升高，以升高动脉血氧分压（Pa02）,达到缓解或纠正低氧血症的目的.

适应症：低氧血症，Pa02<8kPa（60mmHg）.慢阻肺（COPD）PaO2<6.67kPa（50mm