2025版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南

2025版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南引言重症加强治疗病房（ICU）中的成人患者常面临剧烈疼痛、焦虑、躁动、谵妄以及睡眠障碍等多重挑战。这些问题不仅给患者带来巨大的身心痛苦，还可能导致氧耗增加、血流动力学不稳定、意外拔管、器官功能障碍加重以及远期认知功能损害等不良后果，直接影响治疗效果和预后。因此，对ICU患者实施科学、规范、个体化的镇痛和镇静治疗，是保障患者安全、促进器官功能恢复、改善预后的核心环节之一。本指南在既往相关共识和指南的基础上，结合近年来国内外在该领域的最新临床研究证据和实践经验，由多学科专家共同修订撰写而成。旨在为我国成人ICU医护人员提供当前最佳的镇痛和镇静治疗指导，以优化临床决策，提升医疗质量，最终改善患者的生存质量和远期结局。本指南强调以患者为中心，倡导多模式评估与干预，注重治疗的安全性和有效性平衡，并鼓励基于证据的个体化治疗策略。一、镇痛与镇静的目标（一）总体目标ICU镇痛与镇静治疗的总体目标是：在确保患者安全和舒适的前提下，减轻或消除患者的疼痛、焦虑、躁动，预防谵妄，改善睡眠，为诊断和治疗创造条件，并尽可能减少对患者生理功能的干扰，促进器官功能恢复和早期康复。（二）具体目标1.镇痛目标：维持患者疼痛评分在轻度疼痛或无痛水平（例如，数字评分法≤3分，行为疼痛评估量表评分≤2分），同时避免过度镇痛导致的副作用。2.镇静目标：根据患者病情需要和治疗阶段设定个体化的镇静深度。在大多数情况下，应维持患者在轻度镇静状态（例如，Richmond躁动-镇静量表评分-2至+1分），允许患者自主呼吸、合作，并能进行有效沟通。对于某些特殊情况（如严重ARDS行肺保护通气策略、难治性癫痫持续状态等），可能需要更深程度的镇静。3.谵妄目标：预防谵妄的发生，早期识别并及时处理已发生的谵妄，缩短谵妄持续时间，降低谵妄相关并发症。4.睡眠目标：尽可能改善患者的睡眠质量和睡眠结构，减少睡眠剥夺。二、疼痛评估与管理（一）疼痛评估疼痛评估是镇痛治疗的基础和前提，应常规、动态、个体化进行。1.评估工具选择：*主观评估工具：适用于清醒、能够沟通的患者。推荐使用数字评分法（NRS）、视觉模拟评分法（VAS）或面部表情疼痛评分量表（FPS-R）。其中，NRS因其简单易行，在ICU中应用广泛。*客观评估工具：适用于无法自我报告疼痛的患者，如昏迷、镇静或气管插管的患者。推荐使用行为疼痛评估量表（BPS）或重症监护疼痛观察工具（CPOT）。这些工具通过观察患者的面部表情、肢体活动、呼吸机同步性或生命体征变化等行为学指标来评估疼痛。2.评估频率：*对于有疼痛风险或正在接受镇痛治疗的患者，应每4小时评估一次。*在进行可能引起疼痛的操作前、中、后应及时评估。*当患者出现躁动、生命体征异常波动等情况时，应立即重新评估疼痛。3.评估原则：应相信患者的主诉，综合考虑患者的病史、生理指标及行为学表现，进行全面评估。（二）镇痛管理策略1.治疗原则：*预防为主：对于计划性操作或已知会产生疼痛的情况，应提前给予镇痛治疗。*多模式镇痛：联合应用不同作用机制的镇痛药物或治疗方法，以增强镇痛效果，减少单一药物的剂量和副作用。*个体化治疗：根据患者的疼痛程度、基础疾病、肝肾功能、药物耐受性等因素，制定个体化的镇痛方案，并根据疗效和副作用进行动态调整。*镇痛优先于镇静：在实施镇静治疗前，应首先确保患者的疼痛得到有效控制。2.非药物镇痛：*包括舒适的体位、物理治疗、冷热敷、音乐疗法、放松技巧等。虽然其单独应用镇痛效果有限，但作为多模式镇痛的一部分，有助于减少镇痛药物用量。3.药物镇痛：*阿片类镇痛药：是ICU中治疗中重度疼痛的主要药物。常用药物包括吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等。*选择原则：应根据药物的起效时间、作用持续时间、代谢途径、副作用特点及患者具体情况选择。例如，瑞芬太尼因其起效快、作用时间短、代谢不受肝肾功能影响，适用于短期、需快速调整剂量的患者；芬太尼脂溶性高，起效较快，作用时间中等，适用于血流动力学相对稳定的患者。*给药方式：对于持续性疼痛，推荐采用静脉持续输注或患者自控镇痛（PCA）模式。对于间歇性疼痛或操作性疼痛，可给予单次静脉推注。*注意事项：主要副作用包括呼吸抑制、低血压、胃肠蠕动减慢、恶心呕吐、瘙痒、尿潴留等。应密切监测呼吸频率、血氧饱和度和意识状态，老年患者、肝肾功能不全患者应减量或延长给药间隔。*非阿片类镇痛药：*对乙酰氨基酚：适用于轻中度疼痛，或作为中重度疼痛的辅助用药。具有解热镇痛作用，无明显胃肠刺激和血小板抑制作用，但大剂量可能导致肝损伤，应注意剂量限制，尤其对于肝功能不全患者。*其他：如加巴喷丁、普瑞巴林等，对神经病理性疼痛可能有效，可作为辅助用药。*局部麻醉技术：如神经阻滞、伤口局部浸润等，对于特定部位的疼痛（如术后切口痛、肋骨骨折痛）具有良好效果，可作为多模式镇痛的重要组成部分，有助于减少全身镇痛药用量。三、镇静评估与管理（一）镇静评估准确的镇静评估是实现个体化镇静目标的关键。1.评估工具：*Richmond躁动-镇静量表（RASS）：推荐作为ICU患者镇静深度评估的首选工具。该量表从+4（有攻击性）到-5（无反应）共10个等级，操作简便，可靠性和有效性高，能够准确描述从躁动到深度镇静的整个谱带。*Riker躁动镇静评分（SAS）：也是ICU中常用的镇静评估工具，分为7个等级。2.评估频率：*对于接受镇静治疗的患者，应每4小时评估一次镇静深度。*在调整镇静药物剂量后30分钟至1小时内，应重新评估。*当患者出现躁动或镇静过深迹象时，应立即评估。（二）镇静管理策略1.治疗原则：*最小化镇静：在保证患者安全和舒适的前提下，尽可能维持浅镇静状态。*每日唤醒/镇静中断：对于接受持续静脉镇静的患者，在病情稳定的前提下，每日应暂停或减少镇静药物剂量，直至患者清醒或能完成简单指令，以评估患者的神经功能状态，并调整当日的镇静方案。这有助于减少机械通气时间和ICU住院时间。但对于某些特殊患者（如颅内高压、严重ARDS等），应权衡利弊，谨慎实施或调整每日唤醒策略。*个体化与目标导向：根据预设的镇静目标调整药物剂量，避免盲目用药。2.镇静药物选择：*丙泊酚：起效迅速，作用时间短，苏醒快，易于控制镇静深度，是ICU中常用的镇静药物。适用于短期镇静。大剂量或长时间使用可能导致丙泊酚输注综合征（PRIS），表现为代谢性酸中毒、横纹肌溶解、心力衰竭等，应警惕。*右美托咪定：一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑作用，且对呼吸影响较小，患者易于唤醒，可减少谵妄发生率。适用于需保留自主呼吸或需频繁唤醒评估神经功能的患者。主要副作用包括心动过缓和低血压，尤其是在负荷剂量或与其他降压药物合用时。*苯二氮䓬类药物：如咪达唑仑、劳拉西泮，具有镇静、抗焦虑、抗惊厥作用。但因其可能导致过度镇静、延长机械通气时间、增加谵妄风险和ICU住院时间，目前不推荐作为ICU患者常规镇静的一线用药。可短期用于急性躁动的控制或癫痫发作的治疗。*其他：如氯胺酮，小剂量应用时具有镇痛和轻度镇静作用，对呼吸影响小，并可能具有一定的神经保护作用，可作为辅助镇静镇痛药物。3.镇静药物的联合应用：*为达到理想镇静效果并减少单一药物剂量，可考虑联合使用不同作用机制的镇静药物，如右美托咪定与丙泊酚或阿片类药物联用。但需注意药物间的相互作用和副作用叠加。四、谵妄的监测、预防与治疗（一）谵妄的监测谵妄是ICU患者常见的并发症，与不良预后密切相关，应常规进行监测。1.评估工具：*ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）：是目前ICU中应用最广泛的谵妄评估工具，适用于机械通气患者。其诊断标准包括：急性起病或病情波动、注意力障碍、意识水平改变、思维紊乱。*重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）：也是一种有效的谵妄筛查工具。2.评估频率：对于入住ICU的患者，应每日至少进行一次谵妄评估，最好在患者较为清醒的时段进行。对于高风险患者或出现意识状态改变的患者，应增加评估频率。（二）谵妄的预防预防谵妄比治疗更为重要。1.非药物措施：是预防谵妄的基础，包括：*早期活动和康复锻炼。*优化镇痛，避免过度镇静，尤其是避免长期大量使用苯二氮䓬类药物。*改善睡眠：减少夜间声光刺激，保持昼夜节律，必要时使用褪黑素或小剂量镇静药物改善睡眠。*认知刺激：如时钟、日历、家人照片，与患者进行有效沟通。*纠正可逆性诱因：如低氧血症、感染、代谢紊乱、便秘、尿潴留、疼痛、药物等。*维持水、电解质和营养平衡。2.药物预防：目前尚无确凿证据支持常规使用药物预防谵妄。某些研究显示右美托咪定可能降低谵妄发生率，但其作为预防用药的地位仍需更多证据支持。（三）谵妄的治疗1.病因治疗：积极寻找并去除引起谵妄的可逆性原因是治疗的关键。2.非药物治疗：同预防措施，强调环境调整、认知支持和早期活动。3.药物治疗：主要用于控制谵妄相关的躁动和危险行为，以保护患者和医护人员安全，防止意外拔管等并发症。*氟哌啶醇：是治疗谵妄的常用药物，属于丁酰苯类抗精神病药。可小剂量起始，根据疗效和副作用逐步调整。注意其可能引起QT间期延长和锥体外系反应。*非典型抗精神病药物：如奥氮平、喹硫平等，也可用于谵妄的治疗，其锥体外系副作用可能较氟哌啶醇少，但对QT间期的影响仍需关注。*苯二氮䓬类药物：一般不推荐作为谵妄的常规治疗药物，因其可能加重谵妄或延长谵妄时间。仅在以下情况考虑使用：酒精或苯二氮䓬戒断引起的谵妄、难治性躁动或伴有癫痫发作风险的谵妄。*右美托咪定：对于谵妄伴躁动的患者，右美托咪定可能是一个较好的选择，因其在镇静的同时对呼吸影响小，且可能有助于改善谵妄。五、镇痛镇静的实施与流程整合（一）多学科协作ICU镇痛镇静治疗的实施需要医生、护士、药师、呼吸治疗师、物理治疗师等多学科团队的紧密协作，共同制定和调整治疗方案，确保治疗的安全性和有效性。（二）标准化流程与质量改进1.制定标准化操作流程：包括评估、给药、监测、调整、停药等环节，确保治疗的规范性和一致性。2.每日目标设定与团队沟通：每日由主管医生组织团队成员（包括护士）共同讨论患者的镇痛镇静目标，并记录于病历中，确保所有成员对治疗目标有清晰的认识。3.持续质量改进：定期对ICU镇痛镇静治疗的质量指标（如疼痛评估率、镇静达标率、谵妄发生率、机械通气时间、ICU住院时间等）进行监测和分析，不断优化治疗方案。（三）患者与家属的沟通向患者和家属充分解释镇痛镇静治疗的目的、方法、可能的副作用及预期效果，争取其理解和配合，减轻其焦虑情绪。六、特殊人群的镇痛镇静（一）老年患者老年患者生理功能减退，对药物的耐受性和代谢能力下降，易发生过度镇静、谵妄、呼吸抑制等并发症。应注意：1.初始剂量宜小，缓慢滴定，密切监测药物反应。2.优先选择副作用小、代谢途径简单的药物。3.加强疼痛和镇静评估，避免漏诊或过度治疗。4.高度警惕谵妄的发生。（二）肝肾功能不全患者1.选择不经肝肾代谢或对肝肾功能影响小的药物，或根据肝肾功能调整药物剂量和给药间隔。2.加强药物浓度监测和副作用观察。3.阿片类药物的活性代谢产物可能在肾功能不全患者体内蓄积，导致呼吸抑制和中枢抑制，应谨慎选择和使用。（三）神经系统疾病患者1.对于需要评估神经功能的患者，应选择短效、易于唤醒的镇静药物（如丙泊酚、右美托咪定），避免使用长效或蓄积作用强的药物。2.对于颅内高压患者，镇静治疗可能有助于降低颅内压，但需平衡脑灌注压。七、注意事项与并发症防治1.呼吸抑制：是镇痛镇静治疗最严重的并发症，尤其是阿片类药物和苯二氮䓬类药物。应密切监测呼吸频率、潮气量、血氧饱和度和呼气末二氧化碳。对于高危患者，应做好气道保护准备。2.循环抑制：部分镇痛镇静药物可能引起低血压和心动过缓，尤其是在血容量不足或心功能不全的患者中。应注意容量复苏，必要时使用血管活性药物。3.药物蓄积与戒断综合征：长期使用阿片类或苯二氮䓬类药物可能导致药物蓄积和依赖，突然停药可能出现戒断症状。应逐步减量停药。4.胃肠道并发症：如恶心呕吐、便秘、胃潴留等，尤其是阿片类药物。可预防性使用止吐药和缓泻剂。5.深静脉血栓和压疮：长期镇静制动患者应加强翻身、使用弹力袜、气压治疗等，预防深静脉血栓和压疮。6.肌病与神经病变：长期使用大剂量糖皮质激素和神经肌肉阻滞剂可能增加风险，应避免不必要的长期使用。八、指南的局限性与展望本指南基于当前可获得的最佳证据和专家共识制定，但临床实践中患者情况复杂多变，应结合具体情况灵活应用。随着医学科学的发展，新