2025中国类风湿关节炎诊疗指南

2025中国类风湿关节炎诊疗指南引言类风湿关节炎（RheumatoidArthritis,RA）是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。其病理特征为滑膜炎症、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终可能导致关节畸形和功能丧失。近年来，随着对RA发病机制认识的不断深入以及治疗手段的革新，我国RA诊疗水平取得了显著进步。为进一步规范临床实践，优化诊疗策略，提高患者生活质量，由多学科专家共同参与，在循证医学证据基础上，结合我国实际情况，制定了本指南，旨在为临床医师提供当前阶段下相对全面、实用的RA诊疗指导。一、概述RA可发生于任何年龄，以中年女性多见。其确切病因和发病机制尚未完全阐明，目前认为是遗传、环境、免疫等多因素共同作用的结果。未经规范治疗的RA患者，病情常迁延不愈，不仅造成关节结构破坏和功能障碍，还可能累及心、肺、血液等多个系统，严重影响患者的身心健康和社会参与能力。因此，早期识别、及时诊断和规范治疗是改善RA预后的关键。二、诊断标准目前，临床上广泛采用2010年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的RA分类标准。该标准基于关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间及急性时相反应物四个维度进行评分，总分≥6分即可分类为RA。在临床实践中，对于出现对称性小关节肿胀、疼痛、晨僵（持续时间通常≥1小时）等典型表现的患者，应警惕RA的可能，并尽早进行相关检查以明确诊断。血清类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）的检测对RA的诊断具有重要意义，尤其是抗CCP抗体具有较高的特异性。此外，血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）等炎症指标可反映疾病活动度。关节超声和磁共振成像（MRI）等影像学检查有助于发现早期滑膜炎和骨侵蚀，对早期诊断具有重要价值。三、病情评估RA的病情评估是制定治疗策略和判断预后的基础，应贯穿于疾病管理的全过程。评估内容包括疾病活动度、关节结构破坏进展、功能状态及合并症等。关节结构破坏评估：主要依靠影像学检查，如双手和腕部X线片，可观察到关节间隙狭窄、骨质侵蚀、骨质疏松等改变。X线片的Sharp评分或vanderHeijde改良Sharp评分可用于定量评估骨破坏进展。关节超声和MRI能更早期、更敏感地检测到骨侵蚀和滑膜炎，尤其适用于病情监测。功能状态评估：健康评估问卷（HAQ）是常用的评估工具，通过询问患者在日常生活中完成特定活动的困难程度，来评价其躯体功能状态。合并症评估：RA患者易合并心血管疾病、肺部疾病、骨质疏松、抑郁等，应定期进行筛查和评估，以全面管理患者健康。四、治疗目标RA治疗的核心目标是达到临床缓解或低疾病活动度，以防止关节结构破坏，保护关节功能，改善患者生活质量，降低致残率，并减少合并症的发生。这一目标应个体化，并与患者充分沟通。“达标治疗”（Treat-to-Target,T2T）策略已成为RA治疗的共识。即根据病情评估结果设定明确的治疗目标（通常为临床缓解或低疾病活动度），通过密切监测（如每1-3个月评估一次）和及时调整治疗方案，直至达到预设目标。一旦达标，应继续维持治疗，并长期随访，以防止复发。五、治疗策略与方案RA的治疗应采取综合管理措施，包括患者教育、非药物治疗和药物治疗。治疗方案的选择需根据患者的疾病活动度、病情严重程度、合并症、药物耐受性及经济状况等因素进行个体化制定。（一）非药物治疗非药物治疗是RA治疗的重要组成部分，应贯穿于疾病全程。1.患者教育：向患者普及RA的疾病知识，使其了解疾病的慢性过程、治疗目标和重要性，提高治疗依从性，学会自我管理，如识别病情变化、进行关节保护等。2.运动与康复：在疾病缓解期或低活动度期，适当的关节功能锻炼有助于维持关节灵活性、增强肌肉力量、改善生活质量。应在专业康复师指导下进行，避免过度劳累和剧烈运动。急性期则以休息为主，避免关节负重。3.物理治疗：如热疗、冷疗、超声波、经皮神经电刺激等，可缓解关节疼痛和僵硬症状。4.生活方式调整：戒烟对RA患者尤为重要，吸烟不仅可能加重病情，还可能降低药物疗效。均衡饮食、控制体重、避免过度劳累和精神压力也有助于病情控制。（二）药物治疗2.改善病情抗风湿药（DMARDs）：DMARDs是一类能够延缓或阻止RA病情进展、防止关节结构破坏的药物，是RA治疗的基石。*传统合成DMARDs：包括甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹等。甲氨蝶呤通常作为RA治疗的首选药物，如无禁忌证或不耐受，应作为初始治疗的首选。若单药治疗效果不佳，可考虑联合两种或两种以上传统合成DMARDs。用药期间需定期监测血常规、肝肾功能等，以早期发现药物不良反应。*生物制剂DMARDs：主要包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）拮抗剂、白细胞介素-6（IL-6）受体拮抗剂、B细胞清除剂、T细胞共刺激调节剂等。生物制剂具有起效快、疗效好的特点，主要用于传统合成DMARDs治疗效果不佳、病情中高活动度的RA患者。使用前需进行筛查，排除感染（如结核、肝炎）、恶性肿瘤等禁忌证。用药期间也需密切监测感染等不良反应。*靶向合成DMARDs：目前主要指Janus激酶（JAK）抑制剂。JAK抑制剂为口服制剂，其疗效与生物制剂相当，为RA患者提供了新的治疗选择。适用于对传统合成DMARDs反应不佳或不耐受，以及对生物制剂禁忌或不愿接受注射治疗的患者。使用时同样需要关注感染、血液系统异常、血脂升高等潜在风险，并进行相应监测。3.糖皮质激素：糖皮质激素具有强大的抗炎作用，能快速控制关节炎症和全身症状。但长期大剂量使用可能导致骨质疏松、高血压、糖尿病、感染等多种不良反应。因此，糖皮质激素一般不作为RA的首选治疗药物，多在DMARDs起效前短期用于控制急性炎症，或作为病情严重、对DMARDs反应不佳患者的桥梁治疗。使用原则为小剂量、短疗程，并同时补充钙剂和维生素D，必要时进行抗骨质疏松治疗。应避免长期大剂量使用糖皮质激素。（三）治疗策略RA的治疗应遵循早期治疗、个体化治疗和达标治疗的原则。*早期治疗：一旦确诊RA，应尽早开始DMARDs治疗，以延缓关节破坏，改善预后。*个体化治疗：根据患者的具体情况（如年龄、性别、病情活动度、合并症、药物耐受性、经济因素等）制定最适合的治疗方案。*达标治疗：如前所述，设定明确的治疗目标，定期监测，及时调整治疗方案，直至达到并维持目标。在药物治疗过程中，应密切观察疗效和不良反应。若治疗未达标，需及时调整治疗方案，如增加DMARDs剂量、更换或联合其他DMARDs，或考虑启用生物制剂/靶向合成DMARDs。对于达到长期缓解的患者，可在严密监测下尝试逐渐减少药物剂量，以最低有效剂量维持缓解，但需注意避免随意停药导致病情复发。六、特殊人群RA的管理（一）老年RA（二）妊娠期及哺乳期RARA患者在病情稳定期妊娠较为安全。计划妊娠前，应与风湿科和产科医生共同商议，对治疗方案进行优化调整。多数传统合成DMARDs在妊娠期和哺乳期的使用有一定的安全性数据，但甲氨蝶呤等致畸药物需在妊娠前停用足够时间。生物制剂在妊娠期的使用安全性数据逐渐积累，但需权衡利弊，在医生指导下使用。哺乳期用药也需谨慎选择，部分药物可经乳汁分泌，影响婴儿。（三）合并感染的RARA患者本身及使用免疫抑制剂（尤其是生物制剂和JAK抑制剂）均可能增加感染风险。治疗前应常规筛查结核、肝炎等慢性感染。用药期间注意预防感染，一旦发生感染，应及时就医，评估是否需要暂停或调整免疫抑制剂治疗。（四）合并其他疾病的RARA患者常合并心血管疾病、肺部疾病、骨质疏松、抑郁等。在治疗RA的同时，应积极筛查和管理这些合并症，采取综合措施改善患者整体健康状况。例如，控制血压、血糖、血脂，戒烟，进行肺功能监测，评估骨质疏松风险并给予相应防治措施等。七、患者教育与自我管理对RA患者的长期管理而言，有效的患者教育和积极的自我管理至关重要。临床医师应与患者建立良好的医患沟通，鼓励患者主动参与疾病管理。通过健康教育，使患者了解RA的性质、治疗目标、药物的作用与潜在不良反应，掌握关节保护的技巧，学会识别病情变化和常见不良反应。鼓励患者坚持规律服药、定期复诊，保持健康的生活方式，积极参与康复锻炼。患者互助组织也可在提供情感支持和疾病管理经验方面发挥积极作用。八、总结与展望类风湿关节炎是一种需要长期管理的慢性疾病。2025版中国RA诊疗指南强调早期诊断、规范治疗和达标治疗的理念，旨在为临床医师提供科学、实用的诊疗依据。通过综合运用非药物治疗和药物治疗手段，个体化制定治疗方案，并密切监测病情变化，大多数RA患者的病情可以得到有效控制，从而延缓关