抗菌药物工作制度

PAGE抗菌药物工作制度一、总则1.目的为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，特制定本工作制度。2.适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及抗菌药物使用的医疗科室及相关人员。3.依据本制度依据《抗菌药物临床应用管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》等相关法律法规及行业标准制定。二、组织管理1.抗菌药物管理工作小组成立以医疗质量管理部门负责人为组长，药学部门负责人、临床科室主任等为成员的抗菌药物管理工作小组。负责全面领导和管理本公司/组织的抗菌药物临床应用管理工作，制定抗菌药物管理工作计划和目标，并组织实施和监督检查。2.职责分工医疗质量管理部门：负责制定抗菌药物临床应用管理考核指标体系，定期组织对各临床科室抗菌药物临床应用情况进行检查和评估，对不合理使用抗菌药物的行为提出整改意见，并跟踪整改落实情况。药学部门：负责对抗菌药物采购、供应、储存等环节进行管理，定期对临床科室抗菌药物使用情况进行统计分析，为临床合理用药提供技术支持和指导，开展抗菌药物临床应用监测和预警工作。临床科室：各临床科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，负责组织本科室医务人员学习抗菌药物临床应用管理相关制度和规范，监督本科室医务人员抗菌药物临床应用行为，对本科室抗菌药物使用情况进行分析和总结，发现问题及时整改。医务人员：严格遵守抗菌药物临床应用管理相关制度和规范，掌握抗菌药物合理使用知识和技能，根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果等合理选用抗菌药物，规范书写抗菌药物处方或医嘱，不得违规使用抗菌药物。三、抗菌药物分级管理1.分级原则根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。2.分级管理办法非限制使用级抗菌药物：由具有初级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱。限制使用级抗菌药物：由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱。特殊使用级抗菌药物：具有高级专业技术职务任职资格的医师方可开具特殊使用级抗菌药物处方或医嘱。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量，并应当详细记录用药情况。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作小组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。四、抗菌药物采购与供应管理1.采购原则根据临床需求，合理制定抗菌药物采购计划，优先采购国家基本药物目录中的抗菌药物品种。严格控制抗菌药物品种数量，同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂12种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。采购抗菌药物应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进，优先选用《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。2.采购程序药学部门根据临床需求，结合本公司/组织抗菌药物使用情况和药品库存情况，制定抗菌药物采购计划，报抗菌药物管理工作小组审核。抗菌药物管理工作小组对采购计划进行审核，审核通过后报医院药事管理与药物治疗学委员会审批。药学部门按照审批后的采购计划进行采购，严格执行药品采购相关规定，确保采购药品的质量和供应。3.供应管理药学部门应当按照药品储存条件要求，妥善储存抗菌药物，保证药品质量。定期对抗菌药物库存进行盘点和清查，及时补充短缺药品，避免药品积压和过期失效。建立抗菌药物供应目录动态调整机制，根据临床用药需求、细菌耐药监测结果、药品不良反应报告等情况，及时调整抗菌药物供应目录。五、抗菌药物临床应用管理1.临床应用原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。2.预防用药管理严格掌握预防用药指征：预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。预防用药时机：应在手术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过2小时，个别情况可延长至4小时。预防用药品种选择：应根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。选用对可能的污染菌针对性强、抗菌谱广、安全、价格适当的抗菌药物。3.治疗用药管理根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物：临床医师应及时采集患者标本进行病原学检查，根据病原菌种类及药敏试验结果，合理选用抗菌药物。严格控制抗菌药物联合使用：联合使用抗菌药物应严格掌握指征，明确联合用药的目的，权衡联合用药的利弊。单一抗菌药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。严格控制抗菌药物使用疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。六、抗菌药物监测与预警1.抗菌药物临床应用监测药学部门定期对本公司/组织抗菌药物临床应用情况进行统计分析，内容包括抗菌药物使用品种、数量、金额、使用强度、各类手术抗菌药物预防使用率等。临床科室应及时上报本科室抗菌药物使用情况，包括患者基本信息、诊断、抗菌药物名称、剂量、使用时间、联合用药情况等。建立抗菌药物临床应用监测指标体系，定期对监测数据进行分析评估，了解抗菌药物临床应用趋势和存在的问题。2.抗菌药物预警当出现以下情况时，抗菌药物管理工作小组应及时进行预警：抗菌药物使用强度超过规定指标。某一抗菌药物使用率异常升高。某一病原菌对抗菌药物耐药率明显上升。针对预警情况，抗菌药物管理工作小组应组织相关人员进行调查分析，查找原因，采取有效措施进行干预，如组织培训、调整抗菌药物供应目录、加强临床应用管理等。七、抗菌药物处方与医嘱点评1.点评组织成立抗菌药物处方与医嘱点评专家组，由药学、临床医学、临床微生物学及医院感染管理等多学科专业人员组成。负责对本公司/组织抗菌药物处方与医嘱进行点评工作。2.点评方法随机抽取：每月随机抽取一定数量的抗菌药物处方与医嘱进行点评，抽取比例应符合相关规定要求。专项点评：根据医院抗菌药物临床应用管理工作需要，对抗菌药物使用量异常增长、使用量排名靠前的抗菌药物、特殊使用级抗菌药物、围手术期抗菌药物使用等情况进行专项点评。3.点评标准制定抗菌药物处方与医嘱点评标准，内容包括处方书写规范性、用药合理性、联合用药合理性、抗菌药物品种选择合理性、用药剂量合理性、用药疗程合理性等方面。4.点评结果抗菌药物处方与医嘱点评专家组对抽取的抗菌药物处方与医嘱进行点评后，填写抗菌药物处方与医嘱点评工作表，对不合理处方与医嘱进行详细记录，并提出点评意见。药学部门将点评结果及时反馈给临床科室和医师，对不合理使用抗菌药物的医师进行诫勉谈话、警告、限制处方权、取消处方权等处理措施，并督促临床科室进行整改。八、培训与考核1.培训计划制定抗菌药物临床应用管理培训计划，定期组织医务人员进行抗菌药物相关知识培训。培训内容包括抗菌药物临床应用管理法律法规、抗菌药物合理使用知识、细菌耐药监测与预警、抗菌药物处方与医嘱点评等方面。培训方式可采用集中授课、专题讲座、病例讨论、网络培训等多种形式，以提高培训效果。2.培训对象培训对象包括本公司/组织内所有涉及抗菌药物使用的医务人员，重点是临床医师、药师和护士。3.考核制度建立抗菌药物临床应用管理考核制度，定期对医务人员进行抗菌药物相关知识考核。考核内容包括抗菌药物临床应用管理法律法规、抗菌药物合理使用知识、抗菌药物处方与医嘱书写规范等方面。考核方式可采用理论考试、实践技能考核、病例分析等多种形式，考核结果与医务人员的职称晋升、绩效考核等挂钩。九、监督与检查1.内部监督抗菌药物管理工作小组定期对各临床科室抗菌药物临床应用情况进行监督检查，检查内容包括抗菌药物使用管理制度执行情况、抗菌药物分级管理情况、抗菌药物采购与供应管理情况、