对膝关节骨性关节炎中西医结合治疗的研究综述

对膝关节骨性关节炎中西医结合治疗的研究综述摘要：膝关节骨性关节炎（KneeOsteoarthritisKOA）对老年人的生活造成了很严重的影响，根据中国健康与养老追踪调查研究（ChinaHealthandRetirementLongitudinalStudy,CHARLS）的结果显示，我国45岁以上人群中有膝关节烟症状的患者占总人口的8.1%，也就是说全国约有1亿2000万人受该疾病的困扰［1］，此病好发于老年人，调查显示，65岁以上的老年人约有半数罹患该病。膝关节炎发病缓慢，早期由于各种因素导致患者的膝关节开始发生改变，症状较轻，可能不会引起患者的重视，患者对于早期的疼痛只是进行常规的止痛治疗，直到膝关节产生退行性病变，临床症状明显，影响患者的正常生活时才会去就医，此时膝关节的改变基本已经不可逆，治疗难度、成本都显著增高。近年来，国内外对膝关节炎的相关研究有了很多新的发现，出现了许多新的治疗方法，同时，中医中的某些方法也为膝关节炎的治疗提供了更多的方向，使得膝关节骨性关节炎的治疗前景更加明朗。关键词：膝关节,骨性关节炎,治疗方法,关节腔注射疗法AReviewonTheTreatmentofKneeOsteoarthritisWithCombinationofChineseandWesternMedicineAbstract:Kneeosteoarthritishadaseriousimpactonthelifeofoldpeople,accordingtotheChinaHealthandRetirementLongitudinalStudy,accordingtotheresultsofthe45patientswithsymptomsofkneejointsmokeovertheageofthecrowdfor8.1%ofthepopulation,thatistosaythecountry,about120millionpeoplewereaffectedbythedisease,thediseaseoccursinolderpeople,accordingtothesurvey,Abouthalfofpeopleover65developthedisease.Earlykneeosteoarthritispathogenesisisslow,duetovariousfactorsinpatientswithkneebegantochange,thesymptomislighter,maynotcausetheattentionofthepatient,thepainofpatientsforearlyjustforregularpaintreatment,untilthekneedegenerativediseases,clinicalsymptoms,affectsthenormallifeofpatientstogotoadoctor,asthechangeofthekneejointbasicareirreversible,treatmentdifficulty,costsaresignificantlyhigher.Inrecentyears,therehavebeenalotofnewfindingsandnewtreatmentmethodsonkneearthritisathomeandabroad.Atthesametime,somemethodsinTraditionalChinesemedicinealsoprovidemoredirectionsforthetreatmentofkneearthritis,makingthetreatmentprospectofkneeosteoarthritismorebright.Keywords:Thekneejoint,Osteoarthritis,treatment,Jointcavityinjection正文前言膝关节骨性关节炎(KneeOsteoarthritis，KOA)是一种以退行性病理改变为基础的疾患。该病好发于中老年人，其症状多表现为膝关节疼痛进行性加重，影响患者正常生活，主要为膝关节的疼痛、肿胀和活动受限，部分患者还有膝关节的弹响、积液等症状［2］，多与患者的年龄和不正确的负重、行走、生活方式有关，如不及时改变错误的生活方式以及及早治疗该病，最终会引起膝关节的全面退化，从而导致患者膝关节的畸形和残疾。膝关节炎常与膝关节滑膜炎、韧带损伤、半月板损伤等关节疾病同时发生，严重影响患者的正常生活。本篇综述将结合国内外文献从中西医结合的角度对膝关节骨性关节炎的发病机制、临床表现、治疗原则、治疗方法、预防原则进行系统的阐述，重点对膝关节炎关节腔内药物注射疗法进行研究和分析，以期找出更加有效、便捷的治疗膝关节骨性关节炎的方法。1.发病机制KOA的发病机制目前尚不明确，大多数证据支持KOA的形成和发展是年龄、环境、职业、生活习惯和遗传因素等多重因素综合作用的结果，有研究表明KOA是多基因遗传病，多种遗传因素共同作用于膝关节，导致膝关节的力学结构改变，从而关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化，并同时可累及滑膜、关节囊及关节其它结构的改变［3］、关节腔内无菌性炎症的产生。多重证据表明，KOA的发病与患者的负重、行走、肥胖、职业、生活习惯等因素息息相关。中医将该病归为骨痹的范畴，骨痹语出《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”、“痹在于骨则重，在于脉则血涩而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒”。另有《素问·长刺节论》：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《张氏医通》和《类证治裁》均提到：“骨痹，即寒痹、痛痹也。［4］”叶天士还提出了“虚人久痹宜养肝肾气血”可以看出，中医自古便对此疾病有独到的认识，指出膝关节炎是由肝肾不足、风寒湿邪侵袭关节，导致关节不利而发病，近现代对骨痹增添了新的认识，即加入了热痹的概念。2.治疗原则及目的无论是西医还是中医，早期诊断和处理都是治疗的关键。西医治疗的目的是通过药物、手术等治疗减轻患者的疼痛和功能障碍，矫正患者已经发生畸形的关节提高患者的生活质量。中医则主张以补益肝肾、补气养血等扶正之法以及驱除风寒湿邪的驱邪方法对该病进行治疗。3.治疗方法3.1西医治疗西医治疗分为物理治疗、药物治疗、手术治疗三大类，其中，物理治疗只要运用于早期的KOA中，主要以增加局部血液循环、减轻炎症为目的，进行超声波治疗、水疗、蜡疗等。药物治疗则通过局部用药、口服药物、局部药物注射来达到镇痛、抗炎、延缓关节变性、保护关节软骨。常用的局部用药有非甾体类抗炎药的局部药物、辣椒素等，口服药物有全身镇痛药物、NSAIDs、曲马多、阿片类镇痛药、骨软骨保护剂，局部注射常用糖皮质激素、透明质酸钠、富血小板血浆等。手术治疗主要有人工膝关节置换术、胫骨截骨术、关节镜下关节清理术［4］。3.2中医治疗中医将此病分为不同的证型，肝肾亏虚以补益肝肾为本、气血亏虚以补益气血为要、瘀血阻滞则活血化瘀、寒湿痹阻则散寒除湿、活血通痹，用以不同的药物，以辨证论治，同时，再配合中医定向治疗、穴位贴敷、针刺、推拿等方法，提高疗效，更好的治疗该疾病［5］。4.预防原则对高危人群应该进行健康教育，以提高高危人群对危险因素的认识，教导患者保护关节的方法，比如不要进行过度的负重、改变错误的行走方式、注意膝关节的保暖、肥胖人群控制体重等。中医治未病的思想在疾病的预防和治疗中有很大的贡献，“未病先防、既病防变”的思想应该深入人心［4］［6］。5.关节腔注射疗法5.1透明质酸钠注射（玻璃酸钠）玻璃酸纳是关节液的重要组成成分，该物质由关节腔产生，在关节腔内有屏障、润滑关节及缓冲应力的作用，以保护关节软骨、维持软骨基质的完整性、抵御痛觉、抑制炎性反应等［3］。国外已将该物质的人工合成品广泛应用于KOA的治疗，被证实是一种安全有效的药物，在改善关节活动功能具有很显著的作用。潘劲昭［9］等在临床上使用玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎，可以显著降低KOA患者的症状。何俊锋［10］等对177例膝关节骨性关节炎患者进行对照治疗，临床结果表明，透明质酸钠联合塞来昔布治疗KOA有很好的效果。5.2富血小板血浆(PRP)注射疗法富血小板血浆(PRP)注射是一种新兴的KOA微创治疗方法。它是一种生物活性再生疗法，理论上通过自然愈合级联增强组织愈合［11］。它是从自体静脉血中提取的，离心后浓缩而成，其血小板计数高于基线血液水平。激活后的PRP血浆能释放多种生长因子：上皮细胞生长因子、类胰岛素生长因子、转化生长因子β、血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、表皮生长因子等，生长因子从血小板α颗粒中释放出来，通过促进愈合和组织修复的复杂的无数细胞功能，诱导趋化、细胞迁移、血管生成、增殖、分化和基质生成［12］。香港中文大学ReginaWingShanSit［13］等对12例KOA患者进行了为期26周的治疗，该研究表明，PRP对年轻患者和退行性改变较少的患者可能有更好的结果，PRP治疗对前交叉韧带重建和髌骨肌腱移植中增强组织愈合有良好的帮助。陈艳［14］等通过临床实验及随访发现运用PRP可以缓解Ｋ－Ｌ分级在Ⅱ～Ⅲ级的KOA患者的疼痛，这种作用在治疗早期与玻璃酸钠相当，但随着随访时间的延长，发现PRP组缓解疼痛更佳稳定，复发率更低［15］。且在该治疗中，40例患者均未发生过敏反应，说明该治疗方法过敏和感染风险极低。李博［16］等回顾206例膝关节骨性关节炎病人，分别注射玻璃酸钠和富血小板血浆治疗，疗程为期六周，实验表明注射PRP患者治疗效果优于注射玻璃酸钠的患者，说明PRP在KOA的治疗中效果理想，可以进行临床推广应用。5.3血管基质组分（SVF）注射疗法美国路易斯安那州新奥尔良杜兰大学医学院对37例膝关节骨性关节炎患者进行了临床试验，分别注射高剂量SVF、低剂量SVF以及生理盐水，研究结果表明使用关节内SVF注射治疗膝关节骨性关节炎症状，且高剂量组效果优于低剂量组，SVF注射后1个月至2年膝关节骨性关节炎症状有所改善，而不良反应风险没有增加［17］。5.4间充质基质细胞(MSCs)注射疗法JOSEMATAS等对29例患者进行了三组对照实验，注射MSCs和生理盐水，经过6个月的治疗，研究结果表明重复剂量间充质干细胞组在疼痛减轻方面有显著优势，在之后的12个月的随访中，治疗组治疗效果也好于对照组，唯一缺点是该方法可能加剧急性膝关节积液。结果表明MSCs在组织损伤和/或促炎状态下表现出抗炎特性，对树突状细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞(NK)和细胞毒性T淋巴细胞有广泛的抑制作用。它们也被证明促进内源性细胞的增殖，并通过更新细胞外基质和II型胶原的软骨合成促进软骨形成［18］。6.讨论KOA的形成和发展是年龄、环境、职业、生活习惯和遗传因素等多重因素综合作用的结果，通过本篇综述的讨论，可以看出，KOA的临床治疗方法多种多样，中医西医都有各自非常行之有效的办法，根据膝关节X线的表现，从轻到重分为：0级（正常的膝关节）、I级、II级、III级、IV级（最严重程度的膝关节骨性关节炎），I级、II级的KOA都可以通过物理治疗、口服药物等方式缓解症状，但III级、IV级的KOA口服药物治疗效果欠佳，III级KOA可以通过关节腔内注射药物如玻璃酸钠、糖皮质激素、PRP、SVF、MSCs等方法来治疗，通过国内外近年来的研究，表明此类治疗方式对KOA的治疗很有效果，尤其是PRP、SVF、MSCs等新兴的关节腔内注射疗法，相比于糖皮质激素和玻璃酸钠，具有更加稳定、高效、持久的治疗作用，但这些方法目前还未进行大面积的临床前实验，对于临床的KOA患者还有风险，所以需要加快临床前实验，确定其疗效，减少其不良反应，加快进入临床的速度，以增加治疗KOA的方法。而对于Ⅳ期的KOA，治疗方法只有进行手术，如人工膝关节置换术、半月板修补术、内镜下关节腔清扫术，诸如这些手术，目前已经十分成熟，但由于其高昂的治疗费用，在治疗前需要考虑患者的家庭负担，对于年龄过高或者家庭条件不好的患者，应该考虑保守治疗。参考文献中华医学会骨科学分会关节外科学组.中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）[J].中华骨科杂志,2020,40(08):469-476.DOI:10.3760/121113-20200403-00215[2]张师侥,关雪峰.中医外治法治疗膝骨性关节炎最新进展[J].中国骨质疏松杂志,2016,22(07):907-911.[3]谭涛.玻璃酸钠关节腔注射配合口服阳和汤治疗膝骨关节炎的临床研究[D].湖北中医药大学,2012.[4]庞坚,曹月龙,詹红生,赵咏芳,石印玉.骨关节炎的“筋”“骨”之辨[J].上海中医药大学学报,2012,26(01):29-30.[5]曹青青,傅照华.膝关节骨性关节炎治疗方法的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(52):61-62.[6]马影蕊,张玉倩.中医对膝关节骨性关节炎的认识与研究[J].中医临床研究,2019,11(25):146-148.[7]李慧君,王蒙,姚海霞.膝关节骨性关节炎运动疗法的研究进展[J].内蒙古大学学报(自然科学版),2020,51(06):668-672.[8]顾羊林,朱国兴,陈鹏,杜炜,钱明权.关节镜下有限清理术治疗不同分期老年膝关节骨性关节炎的疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2018,26(21):1952-1955.[9]潘劲昭,邓黄河,韩转定.玻璃酸钠联合西乐葆治疗膝关节骨性关节炎的临床效果分析[J].基层医学论坛,2020,24(23):3280-3281.[10]何俊锋,白冷媚.透明质酸钠联合塞来昔布对膝关节骨性关节炎患者炎症反应水平的影响[J].中国医刊,2020,55(12):1324-1326.[11]饶东.富血小板血浆联合透明质酸钠治疗老年晚期膝骨关节炎的临床研究[J].实用手外科杂志,2020,34(02):152-154.[12]严安.富血小板血浆凝胶复合材料修复颈椎缺损的实验研究[D].中南大学,2009.[13]R.W.S.Sit,R.W.K.Wu,S.W.Law,etal.,Intra-articularandextra-articularplatelet-richplasmainjectionsforkneeosteoarthritis:A26-we...,TheKnee,/10.1016/j.knee.2019.06.018[14]陈艳,王大寿,孙文阳明,罗金玉,何猛,吴黔鸣.自体富血小板血浆(PRP)治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察[J].贵州医药,2019,43(05):731-732.[15]李晓,秦豪,谭海涛.关节腔注射玻璃酸钠与富血小板