《成人肝移植受者围手术期凝血功能管理指南（2026版）》解读

《成人肝移植受者围手术期凝血功能管理指南（2026版）》解读肝脏是人体凝血与纤溶系统平衡的核心器官，负责合成绝大多数凝血因子、抗凝物质及纤溶相关蛋白，成人肝移植受者因术前肝功能衰竭、术中血流动力学波动、术后免疫抑制及移植物功能未完全恢复等因素，围手术期常伴随复杂的凝血功能紊乱，易发生出血、血栓等严重并发症，直接影响手术成功率、移植物存活率及患者远期预后。为规范成人肝移植受者围手术期凝血功能管理，破解各移植中心诊疗标准不统一的难题，中华医学会器官移植学分会围手术期管理学组组织相关专家，遵照循证医学原则，结合国内外最新临床研究证据、专家经验及各移植中心实践成果，制订《成人肝移植受者围手术期凝血功能管理指南（2026版）》（以下简称《指南2026版》）。本文结合临床实践，对《指南2026版》的核心内容、关键更新及临床应用要点进行全面解读，为临床医护人员提供实操参考，推动肝移植围手术期凝血管理规范化、精准化发展。一、《指南2026版》制定背景与核心目标（一）制定背景近年来，肝移植手术技术不断成熟，手术成功率显著提升，但围手术期凝血功能障碍仍是困扰临床的关键问题——术前肝硬化、肝功能衰竭导致凝血因子合成不足、血小板数量及功能异常、纤溶系统失衡；术中无肝期血流中断、再灌注损伤进一步加重凝血紊乱；术后移植物功能延迟恢复、免疫抑制剂应用、感染等因素，均增加出血、血栓形成风险，严重时可导致手术失败、移植物功能丧失甚至患者死亡。此前，各移植中心对肝移植围手术期凝血功能管理缺乏统一标准，诊疗流程、监测手段及干预措施存在较大差异，部分中心存在过度输血、抗凝干预不及时等问题，影响诊疗效果。基于此，《指南2026版》在既往指南基础上，结合2020-2025年国内外相关研究进展，优化管理策略，明确推荐意见，形成多学科诊疗模式下的标准化凝血管理体系。（二）核心目标《指南2026版》的核心目标是：规范成人肝移植受者围手术期（术前评估、术中干预、术后管理）凝血功能监测与干预流程，平衡凝血与纤溶状态，减少出血、血栓等严重并发症发生率；优化血制品及凝血相关药物的合理使用，避免过度输血及无效干预，降低输血相关并发症风险；建立多学科协作（MDT）管理模式，整合外科、麻醉科、检验科、输血科、护理等多学科资源，提升凝血管理的专业性与精准性；最终改善肝移植受者围手术期预后，提高手术成功率、移植物存活率及患者远期生存质量。二、《指南2026版》核心内容解读（一）围手术期凝血功能监测体系优化《指南2026版》强调“动态监测、精准评估”，构建了“传统检测+黏弹性测试”的双重监测体系，明确不同监测手段的适用场景与应用时机，弥补了既往单一传统检测的局限性。传统检测方法：作为常规筛查手段，涵盖血管壁与血管内皮细胞功能检测（出血时间、血浆内皮素-1水平）、血小板检测（血小板计数、血小板黏附及聚集试验）、凝血功能检测（血浆凝血酶原时间PT、活化部分凝血酶原时间APTT、国际标准化比值INR、纤维蛋白原）及纤溶功能检测（纤维蛋白降解产物FDP、D-二聚体）。《指南2026版》明确，所有肝移植受者术前需常规完成上述检测，术后每日监测至凝血功能稳定，重点关注PT、APTT、纤维蛋白原及D-二聚体变化，其中D-二聚体水平<500μg/L可作为排除血栓的参考界值，FDP则用于评估纤溶系统活化状态。需注意的是，传统检测仅能反映凝血过程某一阶段或某种产物，无法体现血小板及纤维蛋白功能，不能全面反映体内凝血再平衡状态，需结合黏弹性测试补充评估。黏弹性测试技术：作为传统检测的重要补充，《指南2026版》重点推荐血栓弹力图（TEG）、旋转血栓弹性测量（ROTEM）及QuantraQStat超声黏弹性血液分析仪，明确其在复杂凝血功能评估中的核心价值。此类检测可动态反映血栓形成、强度及纤溶全过程，更真实体现体内凝血平衡状态，对出血与血栓风险的预测更敏感。其中，QuantraQStat超声黏弹性血液分析仪因操作简便、检测效率高，已获我国食品和药物监督局批准，可在肝移植等高难度手术中实时提供凝血状态、纤溶功能及血栓形成趋势等关键指标，有助于指导精准输血与抗纤溶干预；Sonoclot凝血和血小板功能分析作为另一种黏弹性测试手段，可评估纤维蛋白形成、血凝块回缩及血小板功能，推荐用于存在明显凝血功能障碍的受者筛查与评估。监测时机与频率：术前1-3天完成全面凝血功能基线评估；术中无肝期、再灌注后30分钟、术毕各完成1次黏弹性测试，根据检测结果及时调整干预方案；术后1-3天每日监测传统凝血指标及D-二聚体，每周监测2-3次至凝血功能稳定，若出现出血、血栓迹象，立即增加监测频率并完善黏弹性测试。（二）围手术期凝血功能障碍的综合治疗策略《指南2026版》结合循证医学证据，明确了凝血因子补充、血小板干预、贫血管理及抗凝治疗的具体指征与方案，强调“个体化干预、精准用药”，避免过度治疗。凝血因子缺乏的处理：针对术前肝功能衰竭导致的凝血因子合成不足，及术中、术后凝血因子消耗过多，推荐根据监测结果补充相应凝血制剂。①新鲜冰冻血浆：富含各种凝血因子，使用指征为PT和（或）APTT>正常值1.5倍或INR>1.7且伴随创面弥漫性渗血、急性大出血输注大量库存全血或浓缩红细胞，或存在先天性、继发性凝血功能障碍；②纤维蛋白原浓缩物：肝病患者常存在纤维蛋白原生成减少且消耗增多，当发生有临床意义的出血时，需及时补充，尤其术中血浆纤维蛋白原水平较低时，纠正低纤维蛋白原血症对减少手术出血有积极作用；③冷沉淀与凝血酶原复合物：冷沉淀富含Ⅷ因子、纤维蛋白原等，成人用量一般为16U/次，可维持血中纤维蛋白原在1.0g/L以上；凝血酶原复合物含维生素K依赖性凝血因子，1U相当于1ml新鲜血浆中所含凝血因子含量，用于补充相关凝血因子缺乏。血小板异常的干预：血小板减少及功能异常是肝移植受者围手术期常见问题，《指南2026版》明确了输注指征与药物干预方案。①血小板输注：当血小板计数<50×10⁹/L时，应考虑输注；若在（50~100）×10⁹/L之间，需根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注；术中出现不可控性渗血且实验室检查证实血小板功能低下时，输注不受上述指征限制；②药物提升血小板：对于慢性肝病引起的血小板减少症，可使用重组人血小板生成素或血小板生成素受体激动剂（如阿伐曲泊帕、芦曲泊帕），帮助提升血小板计数，减少输注需求。贫血管理：肝移植受者围手术期易出现贫血，需结合血红蛋白水平精准输血。《指南2026版》明确，围手术期血红蛋白≥100g/L时无需输注红细胞；血红蛋白<70g/L时，建议输注红细胞；无活动性出血时，输注1U红细胞可使体重60kg成年人的血红蛋白水平提高约5g/L（或血细胞比容提高约0.015），同时强调避免不规范输血，减少输血相关并发症。抗凝治疗：重点预防术后血栓形成，尤其是门静脉、肝动脉血栓，此类并发症可导致移植物功能障碍甚至坏死。①预防指征：所有肝移植受者术后若无出血风险，应在术后24-48小时内启动抗凝治疗；②药物选择：优先选用低分子肝素，剂量根据患者体重、肾功能及凝血监测结果调整，术后维持7-14天，后续可根据移植物功能及凝血状态，逐步过渡为口服抗凝药物；③注意事项：抗凝期间需密切监测凝血功能，避免出血风险，若出现出血迹象，及时调整抗凝方案或暂停用药。（三）围手术期不同阶段凝血管理重点术前管理：核心是全面评估凝血功能基线状态，识别高风险因素。①详细采集病史，明确患者是否存在出血倾向、血栓病史、抗凝药物使用史；②完善凝血功能相关检测，包括传统检测及黏弹性测试，明确凝血功能异常类型（出血倾向或血栓倾向）；③针对术前凝血功能异常，提前干预：凝血因子缺乏者，术前适当补充新鲜冰冻血浆或纤维蛋白原；血小板减少者，根据情况输注血小板或使用升血小板药物；④停用影响凝血功能的药物（如阿司匹林、华法林），必要时给予拮抗药物，确保术前凝血功能处于相对稳定状态。术中管理：核心是动态监测、及时干预，维持凝血-纤溶平衡。①麻醉诱导后、无肝期前、再灌注后及术毕，分别完成凝血功能监测（传统检测+黏弹性测试）；②无肝期重点预防出血，根据监测结果补充凝血因子、血小板，避免因凝血因子消耗过多导致大出血；③再灌注期重点关注再灌注损伤引发的凝血紊乱，及时纠正纤溶亢进，必要时使用抗纤溶药物（如氨甲环酸）；④严格控制术中血压、心率，避免血流动力学剧烈波动，减少凝血功能进一步恶化。术后管理：核心是延续监测、预防并发症，促进凝血功能恢复。①术后1-3天每日监测凝血功能、血常规，动态评估移植物功能与凝血状态；②加强伤口、引流管护理，密切观察引流液颜色、量及性状，及时发现出血迹象；③规范抗凝治疗，预防血栓形成，同时警惕抗凝过度导致的出血；④针对术后感染、移植物功能延迟恢复等影响凝血功能的因素，及时采取干预措施，避免凝血功能进一步紊乱。（四）多学科协作（MDT）管理模式《指南2026版》首次明确提出，成人肝移植受者围手术期凝血功能管理需建立MDT团队，整合外科、麻醉科、检验科、输血科、护理等多学科资源，明确各学科职责，形成协同诊疗合力。其中，外科医生负责制定整体凝血管理方案，评估手术风险；麻醉科医生负责术中凝血监测与即时干预，维持术中血流动力学稳定；检验科医生负责及时提供凝血检测结果，解读检测报告；输血科医生负责血制品的合理调配与输注指导；护士负责围手术期凝血相关监测、护理观察及患者健康指导，确保各项干预措施落实到位。MDT团队定期开展病例讨论，针对复杂凝血功能障碍病例制定个性化管理方案，提升诊疗效果。三、《指南2026版》关键更新要点与既往指南相比，《指南2026版》结合最新临床研究证据，在监测手段、干预策略、管理模式等方面进行了重点更新，更贴合临床实际需求，具体如下：监测体系更新：新增QuantraQStat超声黏弹性血液分析仪、Sonoclot分析的应用推荐，明确黏弹性测试在凝血功能评估中的核心地位，提出“传统检测+黏弹性测试”的双重监测模式，解决了既往单一传统检测无法全面反映凝血全过程的问题，提升监测的精准性。干预策略优化：细化了血制品输注指征，明确纤维蛋白原浓缩物、冷沉淀、凝血酶原复合物的具体使用场景与剂量；新增血小板生成素受体激动剂（阿伐曲泊帕、芦曲泊帕）在慢性肝病相关血小板减少症中的应用推荐；规范了贫血管理的输血阈值，避免过度输血，减少输血相关并发症。管理模式完善：首次明确MDT管理模式的组成与职责，强调多学科协同诊疗，打破学科壁垒，提升凝血管理的系统性与专业性；增加了术后抗凝治疗的具体时长与药物过渡方案，细化了不同阶段的管理重点。证据级别升级：采用“推荐分级的评估、制订与评价（牛津标准2009）”系统，对每一项推荐意见进行证据级别与推荐等级分级（证据级别1-5级，推荐等级A-D级），增强了指南的循证性与权威性；检索截止时间至2025年4月10日，纳入最新临床研究成果，确保推荐意见的时效性。适用人群明确：明确指南适用人群为接受肝移植手术的成年患者，以及各级医疗机构中从事肝移植相关工作的临床人员、麻醉科人员、检验科人员、输血科人员、护理人员及相关教学、科研工作人员，提升指南的实用性与针对性。四、《指南2026版》临床应用注意事项个体化应用：《指南2026版》的推荐意见为通用标准，临床应用中需结合患者个体情况（如术前肝功能分级、合并症、手术方式、移植物功能状态）灵活调整，避免机械套用指南方案。例如，合并肾功能不全的患者，使用低分子肝素时需调整剂量，密切监测肾功能与凝血功能。重视监测与评估：凝血功能监测是精准干预的前提，临床需严格按照指南要求，规范监测时机与频率，结合传统检测与黏弹性测试结果综合评估，避免仅凭单一指标做出干预决策；同时，加强对出血、血栓迹象的临床观察，及时发现异常并处理。规范血制品与药物使用：严格遵循血制品输注指征，避免过度输注，减少输血相关感染、过敏等并发症；使用抗凝、抗纤溶药物及升血小板药物时，严格掌握剂量与使用时机，密切监测药物不良反应，及时调整方案。强化多学科协作：各相关学科需明确自身职责，加强沟通协作，定期开展MDT病例讨论，针对复杂病例制定个性化管理方案；加强医护配合，确保监测、护理、干预等各项措施落实到位，提升凝血管理质量。加强培训与推广：各级医疗机构应组织相关医护人员开展《指南2026版》培训，深入掌握指南核心内容与实施要点，规范临床诊疗行为；同时，加强指南的推广应用，推动各移植中心凝血管理标准统一，提升我国成人肝移植围手术期诊疗水平。五、总结与展望《成人肝移植受者围手术期凝血功能管理指南（2026版）》的发布，为我国成人肝移植受者围手术期凝血功能管理提供了统一、规范的循证指导，填补了既往各移植中心诊