眼科视网膜疾病诊疗指南及操作规范

眼科视网膜疾病诊疗指南及操作规范一、总则（一）编制目的为规范我国眼科临床实践中视网膜疾病的诊断、治疗及操作流程，提高诊疗水平，保障医疗质量与安全，促进视网膜疾病诊疗的标准化、同质化发展，特制定本指南及操作规范。（二）编制依据本指南及操作规范主要依据以下文件及循证医学证据制定：《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗技术临床应用管理办法》中华医学会眼科学分会及相关学组发布的各类临床诊疗指南与专家共识国际眼科学会（ICO）、美国眼科学会（AAO）等国际权威机构发布的相关指南国内外公开发表的、经循证医学评价的高质量临床研究证据（三）适用范围本指南及操作规范适用于各级各类医疗机构中从事眼科临床工作的执业医师、技师及相关护理人员，指导其对常见及重要视网膜疾病的诊疗活动。（四）工作原则循证医学原则：以当前最佳的科学证据为基础，结合临床医生的专业经验和患者的意愿与价值观，制定个体化的诊疗决策。患者安全原则：所有诊疗操作均应将患者安全置于首位，严格遵守无菌原则和操作规范，防范医疗风险。规范化原则：诊疗过程应遵循标准化的流程和路径，确保诊疗行为的规范性和一致性。个体化原则：在遵循指南基本原则的基础上，根据患者的具体病情、全身状况、经济条件及个人意愿，制定个体化的治疗方案。多学科协作原则：对于涉及全身性疾病的视网膜病变，应建立与内分泌科、心血管内科、肾内科、风湿免疫科等相关科室的协作机制。二、视网膜疾病诊疗基础（一）视网膜解剖与生理概要视网膜是眼球壁的最内层，为神经组织膜，负责感光成像并将视觉信息传递至大脑。主要结构包括：视网膜色素上皮层：对视网膜神经上皮层具有支持、营养、吞噬光感受器外节盘膜及维持视网膜外屏障等功能。视网膜神经上皮层：由外向内依次为光感受器细胞层、外界膜、外核层、外丛状层、内核层、内丛状层、神经节细胞层、神经纤维层和内界膜。其中黄斑区为视觉最敏锐区，中心凹仅有光感受器细胞。视网膜血管系统：包括视网膜中央动脉、静脉及其分支，负责内层视网膜的营养供应。（二）基本检查方法与技术视力检查：包括远视力、近视力及最佳矫正视力，是评估视功能的基础。眼压测量：排除或评估与青光眼相关的因素。裂隙灯显微镜检查：重点检查眼前节及玻璃体。直接/间接检眼镜检查：观察视网膜形态、颜色、血管、有无出血、渗出、脱离及新生物等。前置镜/三面镜检查：在裂隙灯下进行，可更详细地检查玻璃体、视网膜周边部及锯齿缘。眼压测量：常规项目，尤其对于有青光眼风险或需行眼内手术者。视野检查：评估视网膜疾病导致的视野缺损范围与程度。色觉检查：辅助诊断某些遗传性视网膜疾病。对比敏感度检查：评估视觉质量，较视力检查更敏感。（三）特殊检查与影像学诊断光学相干断层扫描：OCT：可高分辨率横断面成像视网膜各层结构，是诊断黄斑疾病、青光眼、视网膜神经纤维层厚度的金标准。OCTA：无需造影剂即可显示视网膜及脉络膜血流图像，用于评估血管性疾病。荧光素眼底血管造影：FFA：通过静脉注射荧光素钠，动态观察视网膜血管循环状态，是诊断视网膜血管性疾病、脉络膜疾病及评估视网膜缺血、新生血管等的重要手段。操作要点：详细询问过敏史，备好急救药品与设备；注射后嘱患者多饮水以加速造影剂排泄。吲哚菁绿血管造影：ICGA：主要用于观察脉络膜血管结构及循环动态，诊断息肉状脉络膜血管病变、中心性浆液性脉络膜视网膜病变等。眼底照相：彩色眼底照相：记录眼底病变形态。超广角眼底照相：可一次成像范围达200°，便于观察周边视网膜病变。超声检查：B超：用于屈光介质混浊时探查眼内结构，诊断视网膜脱离、眼内肿瘤、玻璃体疾病等。A超：主要用于眼轴长度测量及球内病变的定量分析。电生理检查：视网膜电图：评估视网膜整体功能。眼电图：评估视网膜色素上皮功能。视觉诱发电位：评估从视网膜到视皮层的视觉通路功能。基因检测：对于遗传性视网膜疾病，如视网膜色素变性、Leber先天性黑矇等，有助于明确诊断、遗传咨询及未来可能的基因治疗。三、常见视网膜疾病的诊疗规范（一）糖尿病视网膜病变诊断标准：确诊糖尿病的患者，眼底检查发现微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、纤维增殖、牵拉性视网膜脱离等改变。根据国际临床分级标准分为非增殖期和增殖期，非增殖期进一步分为轻度、中度、重度。治疗原则：基础治疗：严格控制血糖、血压、血脂。告知患者DR是可控可治的，但需终身管理。随访计划：无DR：每年1次眼底检查。轻度非增殖期DR：每6-12个月1次。中度非增殖期DR：每3-6个月1次。重度非增殖期DR及增殖期DR：需立即或短期内进行眼科干预评估。激光光凝治疗：全视网膜光凝：适用于增殖期DR、伴有高危因素的增殖前期DR。局灶/格栅样光凝：适用于临床有意义的黄斑水肿。抗血管内皮生长因子药物治疗：适应证：糖尿病性黄斑水肿，特别是累及中心凹；增殖期DR作为PRP的辅助或替代治疗。常用药物：雷珠单抗、阿柏西普、康柏西普等。治疗方案：起始每月1次注射，连续3-5次，后根据OCT及视力情况按需治疗或延长治疗间隔。糖皮质激素治疗：对于顽固性、炎症反应明显的DME，可考虑玻璃体腔注射曲安奈德或地塞米松植入剂。需密切监测眼压。手术治疗：玻璃体切除术：适用于不吸收的玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离累及黄斑、进展性纤维血管增殖、玻璃体出血合并虹膜新生血管等。（二）年龄相关性黄斑变性分型与诊断：干性/萎缩性AMD：玻璃膜疣、RPE地图状萎缩。诊断依据眼底检查、OCT显示外层视网膜和RPE萎缩。湿性/新生血管性AMD：视网膜下或RPE下出血、渗出、脂质沉积、浆液性或出血性PED、视网膜下纤维增殖。诊断金标准为FFA/ICGA发现脉络膜新生血管，OCT及OCTA可提供重要信息。治疗原则：干性AMD：健康教育（戒烟、均衡饮食）。推荐补充抗氧化维生素和矿物质。定期随访，教育患者使用阿姆斯勒方格表自查。湿性AMD：抗VEGF治疗：一线标准疗法。治疗方案：固定方案：起始每月1次，连续3次，后每3个月1次。治疗延长方案：起始每月1次，连续3次，后根据OCT及视力情况逐渐延长治疗间隔。按需治疗：治疗后定期复查，出现新的或持续的渗出活动时再注射。光动力疗法：对于特定类型的CNV可作为辅助治疗。联合治疗：抗VEGF联合PDT或其他治疗。手术治疗：对于大范围出血、黄斑下CNV等特定情况可考虑。（三）视网膜静脉阻塞分型：根据阻塞部位分为中央静脉阻塞、半侧静脉阻塞和分支静脉阻塞。诊断：眼底见受累静脉迂曲扩张，沿血管分布的火焰状、片状出血，视网膜水肿，棉绒斑。FFA可显示静脉充盈延迟、血管壁染色、无灌注区及新生血管。并发症：黄斑水肿、新生血管性青光眼、玻璃体积血。治疗原则：病因治疗：控制高血压、高血脂、糖尿病等全身病。抗VEGF治疗：治疗继发黄斑水肿的一线选择。方案类似DME。糖皮质激素治疗：对于炎症因素明显或抗VEGF治疗效果不佳的黄斑水肿，可考虑玻璃体腔注射长效激素。激光治疗：格栅样光凝：用于慢性黄斑水肿。全视网膜光凝：适用于出现视网膜新生血管或虹膜新生血管。手术治疗：对于持久的玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离，行玻璃体切除术。对于某些BRVO，可考虑动静脉鞘膜切开术。（四）中心性浆液性脉络膜视网膜病变诊断：多见于中青年男性，突发性视力下降、视物变暗、变形、变小。眼底见黄斑区盘状浆液性神经上皮脱离。OCT显示神经上皮层下液，可伴PED。FFA显示墨渍样或烟囱样渗漏点。治疗原则：观察：多数为自限性，初次发病且症状不重者可观察3-6个月。药物治疗：无特效药物。可酌情考虑使用改善微循环、促进吸收的药物。激光治疗：传统激光：适用于渗漏点距中心凹500μm以外、病程超过3-4个月且未自愈、有复发史者。需精确瞄准渗漏点，低能量击射。微脉冲激光：作用于RPE水平，刺激其修复，对中心凹附近渗漏更安全。光动力疗法：适用于慢性、复发性、伴有弥漫性渗漏的CSC，可减少脉络膜血管渗漏。抗VEGF治疗：对于伴有明显PED或渗漏活跃的病例可能有效，但非标准治疗。（五）视网膜脱离分型与诊断：孔源性视网膜脱离：存在视网膜裂孔，玻璃体腔液体经裂孔进入视网膜下。患者常有闪光感、漂浮物增多、视野缺损。眼底见灰白色隆起视网膜，可见裂孔。需三面镜详细查找所有裂孔。牵拉性视网膜脱离：玻璃体视网膜增殖膜牵拉所致，无裂孔。常见于DR、RVO、眼外伤等。渗出性视网膜脱离：因视网膜或脉络膜病变导致液体渗出积聚于视网膜下，如葡萄膜炎、VKH、肿瘤等。视网膜下液可随体位移动。治疗原则：孔源性视网膜脱离：手术治疗：为主要治疗手段。外路手术：适用于较简单的、裂孔分布局限的RRD。包括巩膜扣带术、环扎术，通过顶压裂孔促进其闭合。内路手术：即微创玻璃体切除术，适用于复杂RRD、巨大裂孔、后极部裂孔、合并严重增殖性玻璃体视网膜病变等。术中需行眼内激光光凝封闭裂孔，根据情况选择长效气体或硅油填充。牵拉性视网膜脱离：主要行玻璃体切除术，剥离或切除增殖膜，解除牵拉。渗出性视网膜脱离：主要治疗原发病。如大量视网膜下液影响视力或诊断性治疗需要，可考虑手术放液。四、核心操作技术规范（一）视网膜激光光凝术术前准备：签署知情同意书，解释治疗目的、过程、可能并发症。充分散瞳。核对患者信息、治疗眼别、治疗模式与参数。操作规范：患者取舒适坐位，安置于激光机前，调整下颌托及额托。放置角膜接触镜，选用合适的镜型。根据病变类型选择激光参数：全视网膜光凝：光斑大小200-500μm，曝光时间0.1-0.2秒，功率以产生灰白色光斑反应为宜，光斑间距约1个光斑直径。局灶/格栅样光凝：光斑大小50-100μm，曝光时间0.05-0.1秒，治疗微动脉瘤或黄斑格栅。光凝范围避开黄斑中心凹、视盘及主要血管弓。操作轻柔，避免过度压迫眼球。术后处理：滴用抗生素眼液。告知患者可能出现暂时性视力模糊、眼部不适。预约复诊时间。（二）玻璃体腔注射术适应证：如前所述各类疾病继发的黄斑水肿、新生血管等。绝对禁忌证：活动性眼周或眼内感染；对注射药物成分过敏。术前准备：详细告知风险：眼内炎、视网膜脱离、眼压升高、白内障进展、出血、药物全身副作用等。签署知情同意书。术前1-3天开始使用广谱抗生素眼液。术眼充分散瞳。手术室或标准无菌治疗室进行。操作规范：患者取仰卧位，常规消毒铺巾，开睑器开睑。表面麻醉或结膜下浸润麻醉。注射部位通常选择颞上或颞下方角膜缘后3.5-4.0mm（无晶体眼或人工晶体眼可前移至3.0mm）。用无菌记号笔标记注射点。聚维酮碘消毒结膜囊，作用至少30秒后以无菌平衡盐溶液冲洗。用27G或30G注射针头，垂直于巩膜面或略朝向眼球中心进针，深度约5-6mm，至针尖进入玻璃体腔。缓慢推注药液（通常0.05ml）。迅速拔针，用无菌棉签轻压注射点片刻。检查眼压，指测或眼压计测量，若过高需前房穿刺放液。涂抗生素眼膏，包眼或戴眼罩。术后处理：术后继续使用抗生素眼液3-7天。嘱患者如出现眼痛加剧、视力骤降、分泌物增多等情况立即就诊。术后第1天、1周复查视力、眼压、眼前节及眼底情况。（三）玻璃体切除术适应证：复杂视网膜脱离、严重增殖性玻璃体视网膜病变、持久的玻璃体积血、眼内炎、黄斑前膜、黄斑裂孔、眼内异物、部分眼内肿瘤活检等。术前准备：全面评估全身及眼部情况，控制手术风险。详细沟通手术必要性、替代方案、手术步骤、预期效果、主要风险及费用。签署手术同意书及眼内填充物使用同意书。术前充分散瞳，抗生素眼液滴眼。手术操作规范：常规消毒铺巾，球后或球周阻滞麻醉，开睑器开睑。做标准三通道巩膜切口：通常位于睫状体平坦部（角膜缘后3.5-4.0mm），分别置入灌注管、导光纤维及玻璃体切割头。确认灌注头在玻璃体腔内。核心玻璃体切除。在有晶状体眼，注意避免损伤晶状体后囊。根据病情进行后续操作：如剥除增殖膜、内引流视网膜下液、眼内激光光凝封闭裂孔或视网膜病变区、气液交换等。根据视网膜复位情况、裂孔位置大小等，选择填充物：长效气体或硅油。缝合巩膜及结膜切口。术后处理：根据填充物嘱咐特殊体位。局部应用抗生素、激素及散瞳眼液。密切监测眼压、炎症反应及视网膜复位情况。硅油填充者需规划取油时间。五、围手术期管理与并发症防治（一）术前评估与管理全身状况评估：评估心脑血管、呼吸、肝肾功能及凝血功能，控制血压、血糖稳定。必要时请相关科室会诊。眼部状况评估：全面检查视力、眼压、眼前节、眼底、眼部B超、OCT、电生理等，明确诊断、病变范围及手术指征。感染预防：术前排除活动性感染灶。围手术期预防性使用抗生素。患者教育与心理准备：充分沟通，建立合理预期，签署知情同意书。（二）术中监测与风险控制生命体征监测：特别是对于全身麻醉或紧张的患者。眼压管理：维持稳定的灌注压，避免眼压剧烈波动。出血控制：操作轻柔，电凝止血，对于高血压患者尤其注意。医源性损伤防范：避免损伤晶状体、角膜内皮及视网膜。（三）术后处理与并发症防治常见并发症及处理：感染性眼内炎：最严重并发症之一。表现为眼痛、视力骤降、前房积脓、玻璃体混浊。一旦怀疑，立即取房水/玻璃体液做涂片、培养及药敏试验，并经验性玻璃体腔注射广谱抗生素，必要时行玻璃体切除术。高眼压：术后常见，与炎症反应、填充物、激素使用等有关。给予降眼压药物，必要时前房穿刺。白内障进展：玻璃体切除术后常见。影响视力时可择期行白内障手术。视网膜脱离复发：需查找原因，如新裂孔、增殖进展等，必要时再次手术。黄斑水肿：可给予抗炎、抗VEGF治疗。硅油相关并发症：乳化、继发性青光眼、角膜变性等，适时取出硅油。随访