创伤骨科的一般治疗原则和新技术应用课件

创伤骨科的一般治疗原则和新技术应用

查振刚

教授

主任医师

暨南大学附属第一医院

暨南大学骨科疾病研究所

创伤骨科：

研究由于各种原因引起的创伤性骨与关节损伤，以及附着肌腱、神经、血管等软组织的损伤修复与功能重建。

常见创伤：

一、骨折治疗的一般原则：

演变与发展：“BO”

1.恢复解剖结构；

2.根据骨折的“个性”和创伤程度，选择绝对稳定或早期的AO原则:1.解剖复位；

2.骨折的稳定固定；

3.保护骨及软组织的血液供应；

4.患者及患肢早期、相对稳定的固定；

3.尽可能保护软组织和血供；

4.患者及患肢早期、安全的活动。

安全的活动。

现代AO理念的核心内容：

1.关节内骨折和骨干骨折的生物学需求不同，治疗也不同；

2.何时、如何进行手术干预，必须由骨折周围软组织损伤程度和患者的肢体功能要求来决定。

关节内骨折、部分骨干骨折（如前臂骨折），精确的解剖复位对于避免关节不连续和不稳定最为重要，因此应绝对稳定固定，骨折端直接愈合。

?一般骨干骨折，必须纠正短缩/分离、成角和旋转移位，但完全的解剖复位不是必需的，一般采用相对稳定固定技术（髓内钉、桥接钢板等），通过骨痂愈合。

2、软组织损伤程度

骨折周围软组织损伤程度的正确评估是决定何时、如何手术的基础。

软组织挫伤严重、肿胀明显，应待其消肿后，方可手术；如软组织广泛损伤，可仔细清创后，予外固定支架固定，以便为软组织恢复提供足够的稳定性。

2、软组织损伤程度

骨痂的大部分血供源自周围的软组织，因此，术中应尽可能减少对周围软组织的损伤。

骨端血供影响因素：

?软组织损伤程度

避免方法：

?尽量减少对软组织的剥离；

?手术入路

?内固定方式

?内固定-骨接触面积

?内固定类型

?尽量避免对骨折块的直接操作；

?微创手术；

?采用外固定架或内固定架

3、早期活动

全身及局部的早期的、安全的活动以及康复训练，能有效刺激骨痂生成，促进骨折的愈合，并减少术后并发症。

二、骨缺损的治疗

1、自体骨移植

?取髂骨移植，最常用，可用以治疗较小的骨缺损

?取腓骨移植，目前多用以治疗胫骨缺损及坏死的股骨头

2、异体脱钙骨移植

冻干骨粉

松质骨条

注射用异体骨

来源广泛，仅用以修复较小的缺损

3、同种异体骨移植

来源广泛，可用以修复较大的缺损，但存在一定的免疫反应

4、组织工程骨移植

来源广泛，可任意塑型，并具有良好的生物相容性，目前大多处于临床前实验阶段。

4、组织工程骨移植

研究进展：

羟基磷灰石生物复合材料

我们的研究：

?左旋聚乳酸/纳米壳聚糖/纳米

海藻酸钙胶原材料

壳聚糖-磷酸三钙支架材料

羟基磷灰石-磷酸三钙支架材料

丝素蛋白-羟基磷灰石材料

新型双相钙磷陶瓷

明胶-磷灰石仿生纳米复合材料

……

羟基磷灰石复合仿生支架

?国家“863”课题研究成果

?具有良好的生物学性能

?具有类似细胞外基质的纳米仿生结构

?进一步开发，有望成为修复大块骨缺损的修复材料

我们的研究进展：

PLLA/CSNF/nHA复合支架

复合BMSCs植入体内可修复羊大段骨缺损

三、软组织缺损的修复

软组织涵盖范围广泛，各类损伤迥然不同，很难制定统一、标准的治疗方案；

每个缺损都各有特点，应制定个体化的治疗方案。

1、不同软组织裸露的治疗原则

裸露软组织

皮下组织

筋

膜

肌

肉

肌

腱

神经和血管

膜或肌肉上

处

理

原

则

切除脂肪层，将刃厚皮片移植于血供良好的筋血运好者可很好的形成肉芽组织，差者应切除

未受损伤的肌腹血运良好，最适宜生长肉芽组织，为植皮提供良好的基床

裸露肌腱应覆盖以皮瓣，防止瘢痕粘连

长期暴露易受损并影响血供，应立即采用皮瓣或肌瓣覆盖

2、治疗方案：

旋转肌瓣

带蒂肌瓣

带蒂皮瓣

植皮

软组织缺损的修复目前治疗方法很多，即使同一情况的缺损，也可能有多种适合的治疗方案。

如何选择？

软组织修复是一个由最简单手术到最复杂手术的重建阶梯，根据缺损区的面积大小、深度、裸露的结构和局部血管和供区皮瓣的情况，个体化治疗。

3、软组织修复的推荐梯度顺序

1.自然愈合或负压辅助闭合

2.局部成形术（菱形皮瓣）

3.皮肤移植

4.局部随意皮瓣（旋转、平移，或推进皮瓣）

5.局部旋转轴向皮瓣（半岛状皮瓣）

6.旋转肌瓣

7.局部带蒂皮瓣或肌瓣

8.远距离带蒂皮瓣（腹股沟皮瓣或交腿皮瓣）

9.原位血管吻合的游离皮瓣或肌瓣

10.通过血管移植重建血运的游离皮瓣或肌瓣

植皮

几乎适用于各种原因引起的皮肤缺损，前提是植皮区有良好的基床。

VSD负压吸引

通过减少组织液积聚和水肿形成来促进伤口愈合，并有利于减少伤口内菌落，使毛细血管在负压环境中扩张而促进肉芽组织生成。

皮瓣移植

用于有肌腱、骨、关节面、血管、神经等组织裸露的创面修复

4、主要血管缺损的修复

自体静脉移植（大隐静脉）

人工血管移植

无论是自体或人工血管移植，首要任务都是尽快恢复组织血供的再通

5、周围神经缺损的修复

?自体神经移植：手术创伤大，对供区影响较大

自体皮神经移植手术切口

?同种异体神经近年发展迅速，卢世璧院士等人研究的“化学去细胞神经”已逐步应用于临床，并达到了70.2%的优良率，但在修复速率方面仍需改进。

化学去细胞神经移植4cm四、断肢（指）再植

断肢（指）再植的首要考虑问题是预期的再植后的肢体功能，必须优于假肢或截肢。

再植

义肢

再植一般考虑的因素：

?年龄

?损伤严重程度

?断离平面

?断离部分

?断离和再植的时间间隔（尤其是热缺血时间）

?多发或双侧断肢

?断离部分的节段性损伤

?患者一般情况

?患者康复的可能性（职业和智力）

一般来说，年轻患者；清洁、锐利的断离；极局限的挤压断离；近远侧血管损伤较轻的撕脱性断离；在离断后6h内再植具有良好的预后功能。

再植修复的一般顺序：

断肢再植：

1.缩短骨骼，进行内固定

2.吻合静脉

3.吻合动脉

4.再清创

5.修复肌肉、肌腱

6.修复神经

7.关闭或覆盖创面

断指再植：

1.缩短骨骼，进行内固定

2.吻合屈肌腱

3.吻合伸肌腱

4.吻合指背静脉

5.修复指神经

6.吻合指动脉

7.关闭或覆盖创面

断肢（指）再植

如离段肢体毁损严重，还可移植自体邻近肢体或相近肢体，重建重要肢体的功能。

第2趾移植重建拇指

五、关节功能重建：

?近关节的创伤可导致关节功能障碍，如关节稳定装置受损，甚至关节完全毁损。

?单纯稳定装置受损（如交叉韧带断裂），可通过自体或人工韧带置换，重建功能；

?近关节骨折，由于内固定中远期并发症多，目前多倾向人工置换重建关节功能；

?完全毁损的关节，亦可通过自体带血管蒂骨移植，重建关节。

前交叉韧带重建

取自体髌韧带中1/3重建前交叉韧带示意

人工肱骨头置换：

人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折

人工股骨头置换：

人工股骨头置换治疗股骨颈骨折

腕关节重建：

腕关节严重受损

行自体带血管蒂腓骨移植重建腕关节

六、创伤畸形的矫正

由于创伤自身的复杂性、治疗不当或术后过早负重等原因，创伤愈合后可能会形成各种畸形；

在骨干主要表现为骨折畸形愈合（如旋转、成角、短缩等畸形）；

在关节可由于稳定结构受损导致关节失稳（如屈曲、过伸或内外翻等畸形）。

??并不是所有的畸形都需要矫正；

畸形矫正的适应症：

?疼痛

?导致周围组织病变

?肘外翻---尺神经麻痹

?股骨干后成角---膝反屈

?代偿部位晚期病变

?下肢短缩---代偿性脊柱侧弯

?影响功能

?屈伸受限

?旋转障碍

?内外翻畸形

?短缩畸形

肱骨外髁陈旧性骨折致肘外翻

并尺神经麻痹

矫形一般原则：

1.早发现，早治疗；

2.长期外固定引起的畸形多伴有关节活动障碍，应先练习关节活动，恢复关节功能后再行矫形手术；

3.下肢矫形的目的在于恢复负重力线；

4.上肢矫形的目的在于改善或重建肢体功能

反屈畸形：

创伤后右膝关节反屈畸形（负重下反屈30°）

予旋转铰链型人工膝关节置换，术后反屈畸形完全矫正

屈曲挛缩畸形：

术前双膝关节屈曲95°畸形

一期软组织松解后行胫骨结节牵引