中国血液吸附急诊专家共识(2025年)

中国血液吸附急诊专家共识(2025年)血液吸附(hemoadsorption,HA)是利用特定孔径的膜或其他吸附血液净化技术的一种，HA自1964年希腊学者Yatzidis首次将全血吸附(即血液灌流技术)应用于临床以来，已历经60余年的发展。期并衍生出连续性血浆滤过吸附(continuityofplasmafiltrationadsorption,CPFA)、分子吸附再循环系统(molecularadsorptionrecirculationsystem,MARES)等先进技术。材料与技术的进步，也推动了高效吸附剂在急危重症救治领域的迅猛发及某些肾脏疾病(如透析中未能有效清除的毒素)和脓毒症等急危重1共识制定方法1.1临床问题构建专家组系统梳理了HA在急诊领域的关键临床问题，涵盖技术应用范围、时机选择、疗效评估等核心争议点，确保共识内容紧密聚焦于临床实践需求。1.2证据整合与评估中文数据库(包括中国生物医学文献数据库、万方数据和中国知Embase和CochraneLibrary),主要纳入系统评价、Meta分析、网状Meta分析、随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)、队列研究、病例对照研究等。检索时间截至2025年4月30日。出成下情况需要进修美在源子贝系德坏免改美今物神经系就疾典如上巴卖、重4具有HA治疗适应症同时无HA禁忌症是常规治疗HA模式选择或心脏派象质或心脏派象质血以重换停止HA治疗HA血液吸附，AKI急性肾损伤，ECMO体外膜肺氧合图1急危重症患者HA治疗流程图等级见表1~2,参考推荐意见分级的评估、制定及评价(gradingofrecommendations,assessment,development表1专家共识循证证据等级及释义证据等级等级释义I级基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；大宗随机试验基于至少1个质量较高的随机对照试验；设计规范、结果明确的观察性研究或横断面研究；前瞻性队列研究Ⅲ级基于设计良好的非随机性病例对照研究；观察性研究；非前瞻性队列研究IV级基于非随机性回顾性研究；病例报告；专家共识表2专家共识临床推荐强度等级、释义及临床建议度等级等级临床建议强循证证据肯定或良好(I~Ⅱ级);循证证据一般(Ⅲ~IV级),但在国内外指南中明确推荐。能够改善健康结局，利大于弊B级循证证据一般(Ⅲ~IV级);可以改善健康结局弱循证证据不足或矛盾；无法明确利弊，但可能改善健康结局2HA在急诊领域四大临床场景中的应用2.1HA在急性中毒中的应用急性中毒是指人体在短时间内接触毒物或超过中毒剂量的药物HA是目前抢救急性重度中毒的重要血液净化模式，对有机磷农中毒症状消失时间和住院时间，且血气结果得到明显改善。HA能够稳定且高效地清除血液中的铊，对重度铊中毒患者应尽早行HA治疗。即使在中毒48h后，HA仍能取得较好的疗效。田甜等通过原子吸收法检测血铊含量，结果发现，HA后血铊含量明显下降，进行4次HA治疗后，可吸附超过90%的铊。抗凝血类鼠药中毒引起的凝血功能异常，其预后与患者年龄、中毒剂量及治疗方法选择有关，特别是针对高龄、高剂量鼠药中毒患者，HA联合维生素K1治疗不仅能降低急性抗凝血类鼠药中毒患者凝血功能异常的发生率，还能有效缩短凝血功能异常的持续时间。推荐意见1:HA适用于清除具有高血浆蛋白结合率、高脂溶性或2.1.2急性中毒治疗中HA的启动时机及治疗频次HA在毒物达到血液中浓度峰值时效果最佳，但由于毒物暴露方式和剂量的差异，峰值难以准确预测。在接触药物或毒物后的4~6h内，HA效果最为显著,此时大多数药物或毒物在血液中的浓度较高，且毒物扩散到周围组织的可能性较小；而在12h后进行吸附，毒物2~4h内开展治疗者效果更佳。部分毒物具有高度亲脂性，能在脂肪组织中蓄积。尽管血液中的毒物浓度降低，但外周脂肪组织仍可能再次释放毒物入血；或者因洗胃不彻底，消化道继续吸收毒物，常在洗胃或度再次升高，导致病情加重，一般建议在首次治疗后6~12h进行评估。对于半衰期长、分布容积大、血浆蛋白结合率可在首次治疗后6h再次启动HA,以减少毒物对机体的持续损害。相较于单次HA治疗，早期多次(48h内3~4次)HA治疗能够减少阿托(第1天3次，第2天2次，第3天和第4天各1次)治疗49例敌草共计6次，每次持续时长为2h,有效清除了再次从组织器官释放入的原因。替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT),可有效降者恢复。推荐意见3:对于合并多器官功能障碍的急性重症中毒，推荐采2.2HA在横纹肌溶解综合征中的应用横纹肌溶解综合征(rhabdomyolysissyndrome,RM)是一种由肌内成分大量释放入细胞外液和血液循环中。RM在急诊疾病谱中较为并发症的关键。然而，由于肌红蛋白分子量较大(约17kDa),常规肾脏替代治疗(renalreplacementtreatment,RRT)对其2.2.1横纹肌溶解综合征治疗中HA的应用HA技术作为一种高效的血液净化手段，在治疗RM方面展现出显著优势。该技术通过特定的吸附柱，如基于疏水性相互作用的红蛋白等。离体试验表明，HA380能在4h内将肌红蛋白浓度从约33万μg/L显著降至2042μg/L,清除率高达99.4%;CA330在2h内的肌红蛋白清除率可达95.89%。通过迅速降低循环中的肌红蛋白浓度，此外，该技术操作简便、安全性高，为RM治疗提供了新的选择。白可通过肾外途径(主要为网状内皮系统)及肾脏途径(非主要途径，平均清除速率约为3mL/min)被快速清除，在症状出现后的24h内，AKI)。一项纳入43例重症RM患者(SAPSII评分高，预测死亡率为白(最高降幅达38%),并显著降低患者的实际住院死亡率(67.4%vs.预测值92.5%)。GräfeC等进行的单中心回顾性研究纳入了肌红蛋白水平超过10000ng/mL且伴有急性肾损伤(AKI)的成人患者。研究结果肌酸激酶(creatinekinase,CK)水平超过10000IU/L,并伴有AKI。模式以及研究设计的不同有关。由来自6个欧洲国家的专家组成的"征为肌红蛋白水平达到或超过10000ng/mL。肌红蛋白的清除效率受血浆流量及其百分比减少量的乘积所影理肌红蛋白时会迅速达到饱和状态，这可能会影响治疗效果。白水平，但其清除效率在治疗3h后迅速下降；至12h,吸附柱基本静脉血液透析(CVVHD)联合Cytosorb®吸附柱，在初始5min内的单次通过相对清除率可达76%。然而，8h后，由于吸附柱逐渐饱和，清除率显著下降至10%。ReplaceRhabdo研究指出，高通量透析器配合CytoSorb⑧吸附柱在治疗初期(≤12h)对肌红蛋白的清除效果显著,尤其适合那些急需迅速清除肌红蛋白的危重患者。基于上述吸附柱快速饱和的特性，HRTF共识亦建议在RRT联合吸附柱清除肌红蛋白每8~12h更换一次HA吸附柱。目前，尚缺乏单独应用HA清除肌红蛋白的相关临床数据。为确保有效的清除效果，临床实践中需密切监测肌红蛋白水平及吸附柱性能，并根据实际情况灵活调整吸附柱的更换频率。未来研究需进一步探讨吸附柱在不同治疗模式下的饱和动力学，以优化治疗方案。由于缺乏大规模临床试验数据的支撑，目前关于HA治疗RM的最佳应用方案仍需深入探究。尽管现有研究能提供初步指导，但鉴于个体差异及病情的复杂性，治疗方案必须进行个体化调整。未来研究应聚焦于不同患者群体对吸附治疗的反应差异，并结合多参数监测手段，以制定更为精准的治疗策略。推荐意见6:HA与RRT联合清除肌红蛋白时，建议每8~12h更换一次吸附柱；若单独使用HA,建议每4~6h更换一次，以避免吸附柱2.3HA在脓毒症中的应用脓毒症是急危重症医学领域所面临的一项重大临床挑战，其病理生理特征表现为由感染引发的反应失调性免疫综合征，进而导致器官2.3.1脓毒症治疗中HA启动的时机大量研究已证实，HA在脓毒症治疗中具有潜在的益处，脓毒症早期(通常为12~24h内)启动HA治疗，对脓毒症及高炎症反应疾病官功能障碍综合征(Multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)阶段时，已错失最佳干预时机。因此，在脓毒症患者中应用HA,应从评分≥10分，或6h内△SOFA≥2分；②正在使用血管活性药物[去(vasopressorinotropicscor开展的多中心、随机化对照研究旨在评估HA对脓毒性休克患者的疗效，纳入了200例符合以下条件的患者：去甲肾上腺素≥0.4μg/(kg学阈值。理想的治疗窗口期应位于炎症因子水平急剧升高的早期阶段(12~24h内),此时进行干预能够有效阻断炎症级联反应，重建免疫平衡。当炎症指标符合以下任一条件时，可考虑启动HA治疗：①PCT>10ng/mL;②IL-6>1000pg/mLSánchez-Mor多中心研究，纳入了符合"炎症风暴"标准的脓毒症患者：PCT>10表明，当IL-6浓度超过1000pg/mL且血管加压药依赖指数(vasopressordependencyindex,度超过1000pg/mL,这两项指标可能共同构成启动HA治疗脓毒症的为筛选高危人群的"参考阈值",但不应视为唯一触发条件，且需与器疗反应(如对液体复苏和血管活性药物的敏感性)、疾病背景(包括感改善情况)、炎症反应强度(以IL-6、CRP、PCT等细胞因子水平为代表)。然而，这些判断标准具有较强的主观性，导致目前临床研究的推荐意见7:脓毒症患者完成集束化治疗后，若出现以下任一或多个情况，建议早期(12~24h内)启动HA:SOFA评分≥10分或6h内△SOFA≥2分；大剂量血管活性药物支持[去甲肾上腺素≥0.4μg/(kg·min)或VIS≥40分；显著炎症反应(PCT>10ng/mL和/或有效性(即治疗效果)、安全性(涵盖脱靶效应和技术问题),以及临床治疗的技术细节，包括吸附剂的类型和表面积、血流量(涉及处方和血压、血管加压药使用增加、体温过低，或因抗生素和/或抗炎药脱Efe等开展了一项单中心回顾性匹配病例-对照研究，旨在评估准治疗基础上加用HA330灌流，可显著提高脓毒症休克患者的28d项前瞻性单中心研究，纳入了20例难治性脓毒症休克患者。在休克腺素剂量在治疗6h和12h后显著降低，乳酸清除率亦显著提升。临床实践基础。尽管体外血液净化疗法(extracorporealbloodpurificationtherapies,EBPTs)为脓毒症的治疗开辟了新的潜在途径，研究表明部分技术能够有效改善某些临床指标、提升肾脏功能、监测血流动力学指标(血管活性药物剂量、平均动脉压、乳酸);每的评估，仍是选择终点(即有效性与毒性的替代终点；有效性与不良事件的临床终点)的关键考量因素。此外，风险获益平衡评估必须涵Hawchar等开展的前瞻性随机对照试验降低，PCT水平显著下降，而对照组的变化则不显著,且未观察到与Cytosorb⑧治疗相关的不良事件。该研究首次证实了”单独问题(图2)。此外，建立相关注册登记系统，广泛收集临床数据，对诊断脓毒症/脓毒症休克诊断脓毒症/脓毒症休克标准治疗方案曲照以工地一6血流动力学稳定30F评之的分成6继续标准治疗方案启动HA布收指称才此监然与评指林：6力整(管常性奔武法标志聊三支物(上热且高化速议单阻(1224h周)患格光此邮准改善、休克状态逆转(停用血管活性药物且降≥2分、炎症标志物显著降低；治疗无反应，表现为连续治疗72h2.4HA在心脏骤停后综合征患者中的应用子随之释放，产生多种代谢产物。随着自主循环恢复(returnofspontaneouscirculation,ROSC),再灌注损伤接踵而至，导致机体出停后综合征(postcardiacarrestsyndrome,PCAS),亦称心肺复苏后2.4.1心脏骤停后综合征治疗中HA的应用cardiacarrest,OHCA)患者的配对研近年来，体外心肺复苏(extracorporeal