压疮风险评估与报告制度

压疮风险评估与报告制度一、总则第一条【制定目的】为规范医疗机构压疮风险评估与报告工作，实现对住院患者压疮风险的早期识别、科学评估、及时干预与规范管理，有效预防和减少院内压疮的发生，保障患者安全，提升医疗护理质量，依据国家相关法律法规、行业标准及医院管理要求，制定本制度。第二条【制定依据】本制度依据《医疗质量管理办法》、《三级医院评审标准（2022年版）》、《护理分级标准（WS/T431-2013）》、《成人住院患者压力性损伤预防（WS/T431-2022）》等国家法律法规、卫生行业标准及医院内部管理规定制定。第三条【适用范围】本制度适用于本院所有临床科室、医技科室及相关部门。制度管理对象为所有住院患者，特别是具有压疮发生高危风险的患者。第四条【术语定义】压疮：指皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常发生在骨隆突处，由压力或压力联合剪切力所致。本制度中所述压疮与国际通用的“压力性损伤”同义。压疮风险评估：指运用标准化评估工具，对患者发生压疮的风险因素进行系统、动态的评价与分析，以确定其风险等级的过程。高危风险患者：指经评估工具评定，或存在特定临床情况，其发生压疮的可能性显著高于普通患者的个体。院内获得性压疮：指患者入院后新发生的压疮。难免性压疮：指虽经充分的预防措施，但因患者自身病情危重、复杂，导致压疮仍无法避免发生的情况。第五条【工作原则】预防为主原则：将预防压疮发生作为工作的首要目标，通过系统评估、早期预警和主动干预，降低发生率。全员参与原则：压疮预防与管理是跨团队协作的工作，涉及医生、护士、康复师、营养师等多专业人员，需明确职责，协同合作。动态评估原则：患者病情及风险处于动态变化中，评估应贯穿于住院全过程，根据病情变化及时复评。标准统一原则：全院采用统一的评估工具、评估标准、报告流程和记录文书，确保信息的准确性与可比性。持续改进原则：建立压疮发生率的监测、分析与反馈机制，针对问题制定并落实改进措施，实现质量的持续提升。二、组织架构与职责分工第六条【管理体系】医院建立“医院-护理部-科室”三级压疮风险管理体系，实行分级负责、垂直管理与横向协作相结合的管理模式。第七条【医院层面职责】医院质量与安全管理委员会：负责将压疮预防与管理纳入医院质量与安全目标；审批相关制度与流程；定期听取压疮管理专项汇报；协调解决跨部门重大问题；审批难免性压疮的认定。医务部、护理部、后勤保障部等职能部门：在委员会领导下，履行各自管理职责。医务部负责医生端压疮诊疗规范的培训与监管；护理部是压疮预防与管理的主要责任部门；后勤保障部负责保障防压疮床垫、座椅等设施设备的供应与维护。第八条【护理部职责】负责制定、修订并组织实施全院压疮风险评估与报告制度、流程及标准。组建并管理医院“压疮护理专业小组”（或伤口造口护理小组），负责全院压疮预防与护理的技术指导、疑难病例会诊、员工培训与考核。监督、检查各科室压疮风险评估与预防措施的落实情况，定期组织专项质量检查。负责全院压疮发生数据的收集、统计、分析与上报，定期发布压疮管理质量报告。组织对院内发生压疮（特别是院内获得性压疮）的个案进行根本原因分析（RCA），督导整改措施落实。负责难免性压疮申报材料的初步审核与组织讨论。第九条【压疮护理专业小组职责】为各科室提供压疮预防、评估及伤口护理的专业咨询与技术支持。参与院内疑难、复杂压疮患者的会诊，制定个性化护理方案。开展压疮预防与管理的新知识、新技术培训，推广最佳实践。参与制定和修订压疮相关护理规范、操作流程及健康教育资料。协助护理部进行压疮管理质量监控与数据分析。第十条【临床科室职责】科室主任：为本科室患者安全第一责任人，负责将压疮预防纳入科室医疗质量管理，支持并监督护理团队落实相关制度，协调科内资源保障预防措施到位。护士长：为本科室压疮预防与管理直接责任人，具体职责包括：确保本科室全体护理人员掌握并严格执行本制度。监督、检查责任护士对患者的风险评估、措施落实及记录情况。负责审核并上报《压疮风险患者报告表》及《压疮发生报告表》。组织科内压疮预防知识培训与案例讨论。对科内发生的压疮组织科内讨论，分析原因，制定改进措施。保障科室防压疮用物（如翻身枕、减压敷料、气垫床等）的配备与合理使用。责任护士：为患者压疮风险管理执行责任人，具体职责包括：在规定时限内完成新入院、转入患者的首次压疮风险评估。对高危风险患者按要求进行动态评估。根据评估结果，制定并落实个体化预防措施。规范、准确、及时地完成相关护理记录。对患者及家属进行压疮预防知识健康教育。密切观察患者皮肤情况，一旦发现压疮或可疑压疮，立即报告护士长并处理。主管医生：负责患者整体诊疗方案的制定，关注并处理导致压疮发生的原发疾病和全身性因素（如营养不良、水肿、循环障碍等）；根据护理评估和建议，开具相关医嘱（如气垫床使用、营养支持等）；参与压疮诊疗方案的制定。三、压疮风险评估第十一条【评估工具】全院统一采用Braden压疮风险评估量表作为标准评估工具。该量表从患者的感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力六个方面进行评分，总分范围6-23分。第十二条【评估频率与时机】首次评估：所有患者应在入院后8小时内由责任护士完成首次Braden量表评估。急诊入院患者应在2小时内完成评估。定期复评：评分≤12分（高危）的患者：至少每48小时复评一次。评分13-14分（中危）的患者：至少每周复评一次。评分≥15分（低危）的患者：至少每两周复评一次。重症监护室（ICU）、手术室、急诊抢救室等特殊单元的患者，应根据病情变化增加评估频次，至少每日评估一次。病情变化时评估：当患者出现手术、病情加重、意识状态改变、活动能力显著下降、营养状况恶化、大小便失禁等情况时，应立即重新评估。转科时评估：患者转科时，转出科室需在转科记录中注明当前Braden评分及皮肤状况，接收科室责任护士应在患者到达后2小时内进行重新评估确认。第十三条【风险等级判定标准】根据Braden量表评分，将患者压疮风险分为以下等级：风险等级Braden评分风险程度描述极高危≤9分发生压疮的风险极高，需采取强化预防措施。高危10-12分发生压疮的风险高，需采取重点预防措施。中危13-14分存在发生压疮的风险，需采取标准预防措施。低危15-18分发生压疮的风险较低，需采取基础预防措施并定期监测。无风险19-23分目前无压疮风险，常规观察即可。第十四条【评估内容与要求】评估应客观、准确，结合视诊、触诊及询问进行。感知能力：评估患者对与压力相关的不适感的反应能力。潮湿程度：评估皮肤暴露于潮湿环境的程度，特别是大小便失禁、出汗、伤口渗液等情况。活动能力：评估患者身体活动的程度。移动能力：评估患者自主改变体位的能力。营养状况：评估患者日常食物摄入模式。摩擦力和剪切力：评估患者移动时需要辅助的程度及是否存在下滑趋势。评估时需同时检查患者全身骨隆突处及医疗器械接触部位的皮肤状况，记录有无发红、水疱、破损等。第十五条【高风险患者识别补充标准】除Braden评分外，符合以下任何一项情况者，应直接视为压疮高风险患者，并立即启动相应预防与报告程序：危重患者，特别是血流动力学不稳定、使用大剂量血管活性药物者。严重营养不良、低蛋白血症（血清白蛋白<30g/L）、重度贫血者。强迫体位（如骨折牵引、石膏固定）、大小便失禁无法控制者。肥胖（BMI≥30）或极度消瘦（BMI<18.5）者。合并糖尿病、外周血管疾病、神经系统疾病导致感觉运动障碍者。手术时间预计超过4小时，或术中可能发生低血压、低体温者。使用如颈托、鼻胃管、血氧探头、导联线等医疗器械，且接触部位皮肤受压者。四、压疮风险报告与记录第十六条【风险患者报告】责任护士完成首次评估后，对于Braden评分≤12分或符合第十五条补充标准的患者，应立即报告护士长。护士长需在24小时内审核确认，并填写《压疮风险患者报告表》（见附件1），通过医院信息系统（HIS）或书面形式上报至护理部备案。报告内容应包括患者基本信息、主要诊断、Braden评分及各项分值、高风险因素、已采取的初步预防措施等。第十七条【护理记录要求】所有评估结果、风险等级及采取的预防措施必须及时、准确地记录于患者护理记录单中。对于高风险患者，护理记录应体现预防措施的执行情况，如翻身时间、体位、皮肤检查结果等。患者病情变化导致风险等级改变时，应及时更新护理记录并注明原因。第十八条【健康教育记录】对患者及家属进行的压疮预防健康教育，包括教育内容、对象、时间及效果评价，应记录于健康教育记录单中。五、压疮预防措施第十九条【基础预防措施（适用于所有患者）】皮肤评估与护理：每日至少进行一次全身皮肤检查，保持皮肤清洁干燥，避免使用刺激性强的清洁剂。体位管理与减压：鼓励和协助患者定时改变体位，对于卧床患者，至少每2小时更换一次体位；对于坐轮椅患者，至少每1小时更换一次体位或进行减压抬起。侧卧位时尽量选择30°侧倾卧位，避免90°侧卧。使用软枕、减压垫等保护骨隆突处，避免直接接触硬质表面。抬高床头时，除非病情需要，应避免超过30°，并限制时间，以防剪切力发生。营养支持：评估患者营养状况，鼓励摄入高蛋白、高维生素、易消化的饮食，必要时请营养科会诊。健康教育：向患者及家属讲解压疮风险、预防的重要性及基本方法，鼓励其参与预防。第二十条【标准预防措施（适用于中危患者）】在基础预防措施上，增加以下内容：使用高级别的减压支撑面，如海绵垫、静态空气垫等。对易受压部位（如骶尾部、足跟）可考虑使用预防性敷料（如泡沫敷料）。加强翻身与体位变换的频率观察与记录。第二十一条【重点预防措施（适用于高危患者）】在标准预防措施上，增加以下内容：必须使用有效的减压床垫，如交替压力气垫床或高规格静态空气垫。对骨隆突处常规使用预防性泡沫敷料。建立“翻身卡”或使用电子提醒，严格记录并执行翻身计划，必要时增加至每1-1.5小时翻身一次。加强营养监测与干预，必要时给予肠内或肠外营养支持。护士长或高年资护士每日检查预防措施落实情况。第二十二条【强化预防措施（适用于极高危患者）】在重点预防措施上，采取个体化、强化的综合干预方案：由压疮护理专业小组或伤口造口治疗师参与制定预防方案。使用电动翻身床或悬浮床等高级减压设备。对医疗器械接触部位进行重点防护与管理。实施更频繁的皮肤监测（至少每班一次），并详细记录。多学科团队（MDT）协作，共同管理导致高风险的原发疾病。第二十三条【手术患者术中预防】术前评估患者压疮风险，高风险患者应在手术申请单上注明。手术室护士接患者时，应交接皮肤状况及风险等级。术中尽可能使用减压垫，妥善摆放体位，避免非必要压力点。对于长时间手术，在不影响手术的前提下，可协商进行微小的体位调整。术后交接时，向病房护士详细交代术中受压部位皮肤情况。六、压疮发生报告与处理第二十四条【压疮发现与初步处理】任何医护人员发现患者出现皮肤压红不褪色、水疱、破溃等压疮或可疑压疮时，应立即通知责任护士和主管医生。责任护士应立即对损伤部位进行评估（包括分期、大小、渗液、感染迹象等），并采取初步护理措施，如进一步减压、保护创面、保持清洁等。主管医生应及时查看患者，明确诊断，并处理相关全身性疾病。第二十五条【压疮发生报告流程】一旦确认发生院内获得性压疮，无论分期如何，责任护士应立即报告护士长。护士长需在24小时内组织科内讨论，填写《压疮发生报告表》（见附件2），并通过HIS系统上报护理部。报告内容应包括患者基本信息、入院日期、压疮发现日期与部位、分期与描述、发生前Braden评分及预防措施落实情况、原因初步分析等。对于院外带入压疮，责任护士应在入院评估时记录于《压疮/皮肤情况评估表》并上报护士长备案，无需填写《压疮发生报告表》，但需制定并落实治疗护理计划。第二十六条【压疮伤口处理】压疮伤口的处理应遵循“TIME”原则（清创、抗感染、湿度平衡、边缘处理），由经过培训的护士或伤口造口治疗师执行。根据压疮分期、部位、渗液量、有无感染等情况，选择合适的现代伤口敷料。建立压疮伤口护理记录单，动态记录伤口变化及处理措施。对于复杂、难愈或疑似感染的压疮，应请压疮护理专业小组或相关专科医生会诊。第二十七条【难免性压疮的申报与认定】申报条件：患者病情极其危重，伴有多种不可控的极高危因素（如严重循环衰竭、多器官功能衰竭、医嘱严格禁止翻身等），且科室已全面落实本制度规定的所有强化预防措施，压疮仍无法避免发生时，可申报“难免性压疮”。申报流程：科室护士长组织全科讨论，准备完整病历资料、护理记录、预防措施落实证据等。填写《难免性压疮申报表》（见附件3），经科室主任签字后，上报护理部。护理部在收到申报后3个工作日内，组织压疮护理专业小组及相关专家进行核查、讨论。认定结果报医院质量与安全管理委员会审批。管理要求：经认定的难免性压疮，不计入科室非计划性压疮发生率统计，但科室仍需积极治疗与护理，并分析总结，持续优化危重患者皮肤管理方案。七、监督、考核与持续改进第二十八条【质量监控指标】住院患者压疮风险评估率（应评患者中的已评比例）。高危风险患者预防措施落实率。院内获得性压疮发生率（例次数/总住院患者日×1000‰）。院内获得性压疮现患率（时点调查）。压疮风险与发生报告及时率、完整率。第二十九条【检查与督导】科室自查：护士长每日抽查高危患者预防措施落实情况，每周组织一次科内全面检查。护理部督查：护理部及压疮护理专业小组每月进行不定期专项抽查，每季度组织一次全院性压疮管理质量检查。检查内容：包括评估的准确性与及时性、记录规范性、预防措施有效性、健康教育知晓率、报告流程符合性等。第三十条【数据分析与反馈】护理部每季度对全院压疮管理相关数据进行汇总、统计分析，编制《压疮管理质量季度报告》。报告内容应包括各项监控指标结果、压疮发生案例的根本原因分析（RCA）、存在的共性问题、改进建议等。报告通过医院质量安全会议、护士长例会等渠道进行反馈，并下发至各科室。第三十一条【考核与奖惩】压疮管理质量纳入科室及护士长的月度、年度绩效考核。对于压疮风险评估及时准确、预防措施落实到位、无院内获得性压疮发生的科室及个人，给予通报表扬及绩效奖励。对于发生以下情况的，根据情节轻重，予以批评教育、绩效扣罚乃至行政处理：未按规定进行风险评估或评估严重失实。已评估为高风险但未及时报告或未落实相应预防措施。发生院内获得性压疮后隐瞒不报或迟报。因护理措施不当导致压疮发生或加重。伪造、篡改相关记录。对经认定的难免性压疮，不追究护理单元及相关人员责任。第三十二条【培训与教育】新入职护士必须接受压疮风险评估与预防的岗前培训，考核合格后方可上岗。护理部每年至少组织一次全院性的压疮管理知识更新与技能培训。压疮护理专业小组负责对各科室联络员进行专项培训。鼓励护士参加伤口造口治疗师等专科资质认证。第三十三条【制度评审与修订】护理部每年组织对本制度的适宜性、充分性和有效性进行一次评审。当相关法律法规、行业标准更新或医院管理体系发生重大变化时，应及时启动修订程序。修订后的制度需经医院质量与安全管理委员会批准后发布实施。八、附则第三十四条【解释权】本制度由医院护理部负责解释。第三十五条【生效日期】本制度自发布之日起施行。原相关管理规定与本制度不一致的，以本制度为准。附