放弃抢救治疗知情同意书

放弃抢救治疗知情同意书一、患者基本信息姓名：______性别：□男□女年龄：______岁住院号：__________床号：______科室：□ICU□急诊科□老年病科□肿瘤科□神经内科□其他______入院日期：______年______月______日完整诊断：1.主要诊断：_________________________2.次要诊断：____________________________________________________________________3.诊断依据：□病理组织学检查□影像学检查□实验室检查□临床症状体征□尸检预判定□其他______，所有诊断均符合《国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）》诊断标准，不存在误诊误判。二、医方病情评估及预后判断本次评估经□科室医疗组讨论□多学科MDT讨论□医院医学伦理委员会审核，参与评估医师均为中级及以上职称，评估结论符合当前临床医学通用标准，具体内容如下：（一）当前病情严重程度分级结合患者生命体征、辅助检查结果，评估患者当前病情分级为：□濒危状态□临终状态□不可逆转的全脑功能损伤（脑死亡）□持续性植物状态□晚期恶性肿瘤终末期□慢性多器官功能衰竭终末期□其他______核心生命体征（最近24小时静息状态下）：体温______℃，心率______次/分，呼吸______次/分，无创/有创血压______/______mmHg，指脉氧饱和度（吸氧浓度______%）______%，格拉斯哥昏迷评分（GCS）______分（评分标准：3分=全脑功能丧失，4-8分=重度意识障碍，9-12分=中度意识障碍，13-15分=轻度意识障碍），疼痛评分（NRS）______分（0分=无痛，10分=最难忍受的剧痛）。（二）核心辅助检查结果（最近72小时内）1.影像学检查：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.实验室检查：白细胞计数______×10^9/L，中性粒细胞占比______%，血红蛋白______g/L，血小板计数______×10^9/L，血清肌酐______μmol/L，尿素氮______mmol/L，谷丙转氨酶______U/L，总胆红素______μmol/L，血清白蛋白______g/L，动脉血气分析（FiO2______%）：pH______，PaO2______mmHg，PaCO2______mmHg，血乳酸______mmol/L，B型钠尿肽（BNP）______pg/ml，降钙素原______ng/ml。3.功能学检查：心电图：_________________________，经胸心脏超声：左室射血分数（LVEF）______%，脑电图：_________________________，符合_________________________脑功能损伤诊断。（三）预后量化评估结合患者年龄、基础疾病、当前病情进展，参照中国医师协会2023年发布的《终末期患者临床决策指南》中的预后评估模型，评估不同诊疗方案的预后如下：1.采取积极有创抢救+延续生命支持治疗：①生存概率：积极抢救后短期维持生命体征稳定的概率为______%，存活超过24小时的概率为______%，存活超过30天的概率为______%；根据全国多中心大数据统计，年龄≥75岁的终末期多器官功能衰竭患者，积极抢救后存活出院的概率仅为0.8%-3.1%，合并脑转移、脑死亡的患者该概率低于0.1%，无任何逆转病情、恢复自主生活能力的可能。②生存质量：所有存活患者均会持续存在□深度昏迷□呼吸机依赖□完全丧失自主进食、活动、交流能力□重度疼痛□多器官功能进行性衰退，生存质量极差，全程需要持续镇静和24小时专业医疗护理，患者本人无任何自主意识和生活尊严。③医疗费用：积极抢救期间日均医疗费用为8000-22000元，持续支持1个月的总费用约为25万-60万元，医保报销比例平均仅为21%-28%，个人自付费用约为20万-45万元，会给患方造成沉重的经济负担。2.放弃有创抢救+姑息舒适治疗：①生存时间：预计患者中位生存时间为______（□<3天□3-14天□14-30天□1-3个月），死亡时间较积极抢救平均提前数小时至12天，因个体病情差异存在波动。②生存质量：医方会全程给予镇痛、镇静、对症处理，尽可能减少患者痛苦，维持患者身体清洁、舒适，保留患者最后的生命尊严，不会停止必要的护理和对症支持。③医疗费用：日均费用约为200-800元，总费用大多在5000元以内，大幅降低患方经济压力。3.自动出院放弃院内治疗：预计患者72小时内死亡的概率超过90%，院外无法获得足够的镇痛、镇静医疗资源，患者痛苦无法得到有效缓解，转运途中死亡风险超过15%。三、可供选择的诊疗方案说明医方已向患方完整告知目前所有可行的诊疗方案，各方案具体内容、获益、风险如下：方案1：积极有创抢救+长期延续生命支持治疗1.具体内容：发生病情变化时采取所有可能的抢救措施维持生命，包括但不限于：①心跳呼吸骤停时予胸外按压、电除颤、肾上腺素等抢救药物行心肺复苏术；②气管插管或气管切开接呼吸机长期辅助通气；③中心静脉置管、有创动脉血压监测等侵入性监测操作；④大剂量去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等血管活性药物维持血压；⑤持续肾脏替代治疗（CRRT）维持内环境稳定；⑥紧急开胸、开腹、气管切开等有创手术操作；⑦高级广谱抗生素、抗病毒药物、输血、输注血制品、白蛋白等高级生命支持用药；⑧纤维支气管镜吸痰、止血等侵入性操作。2.预期获益：仅可能短暂延长患者生存时间，无其他明确获益。3.潜在风险：①抢救成功率极低，绝大多数患者会在抢救后数小时至数天内死亡；②有创操作会给患者带来极大痛苦：胸外按压导致肋骨骨折的发生率，65岁以上老年患者为75%-90%，胸骨骨折发生率为10%-15%，还可能引发血气胸、肝脾破裂、心包积血等严重并发症，发生率约为8%-12%；气管插管、机械通气会导致患者呛咳、疼痛、憋气，需要持续镇静，患者完全丧失自主活动和交流能力；③会产生高额医疗费用，占用稀缺的ICU医疗资源，对其他有救治希望的患者造成资源挤占；④即使抢救成功，患者也会遗留永久性重度神经功能损伤，完全丧失生活能力，终身需要专人护理，无任何生存质量。方案2：放弃有创抢救，仅保留姑息舒适支持治疗（本次拟选方案）1.具体内容：放弃本同意书列明的所有有创抢救和高级生命支持措施，仅保留缓解患者痛苦的对症支持治疗，具体范围由医患双方共同确认，医方按照确认范围执行。2.预期获益：①避免不必要的有创操作给患者带来的痛苦，让患者在相对舒适、有尊严的状态下度过剩余生存时间，符合现代安宁疗护的核心原则；②避免高额医疗费用支出，减轻患方的经济负担；③尊重患者本人的自主意愿，满足患者维护自身生命尊严的诉求；④避免不必要的医疗资源浪费，合理配置医疗资源。3.潜在风险：①患者的死亡时间会较积极抢救有所提前，多数情况下提前数小时至数天；②病情进展过程中可能出现疼痛加重、呼吸困难、烦躁不安等不适症状，医方会尽最大努力通过药物干预缓解不适，但无法保证所有不适都能完全消除；③患方可能需要面对亲属内部争议、社会舆论等心理压力，医方会提供必要的心理支持和人文关怀，但无法替代患方承担决策责任。方案3：自动出院，放弃所有院内治疗1.具体内容：患方主动要求办理出院手续，患者离开医院回到家中或其他非医疗机构护理，放弃所有院内抢救和治疗措施。2.预期获益：满足患方让患者在家中离世的意愿，减少院内治疗费用支出。3.潜在风险：①院外无专业医疗人员和急救设备，无法及时处理突发病情变化，患者72小时内死亡的概率超过90%；②院外无法获得管制类镇痛、镇静药物，患者的痛苦无法得到有效缓解；③转运过程中突发心跳呼吸骤停的概率约为12%-18%，患者可能在转运途中死亡；④院外发生的任何不良后果，医方不承担责任。四、放弃抢救治疗专项知情告知医方已就放弃抢救治疗的所有相关事项，向患方进行充分告知，不存在任何隐瞒、误导，具体内容如下：1.行为性质与法律依据：本同意书所指的放弃抢救治疗，是患方在知情同意的前提下，自愿拒绝对终末期不可逆转病情的有创抢救措施，仅保留姑息舒适治疗，该行为符合《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《安宁疗护实践指南（试行）》相关规定，是患方行使知情同意权、自主选择权的合法行为，不违反法律和医学伦理规范。2.患者意愿确认：□患者本人意识清楚，具有完全民事行为能力，已明确向医方表达自愿放弃抢救治疗的意愿，患方所有近亲属均知情认可；□患者本人意识丧失，无法表达个人意愿，患者生前留有合法有效的生前预嘱，明确要求在疾病终末期、不可逆转昏迷状态下放弃抢救治疗，本决定符合患者生前意愿，所有近亲属协商一致认可；□患者本人为无民事行为能力人/限制民事行为能力人，所有监护人经协商一致，决定放弃抢救治疗，该决定符合患者最佳利益。3.放弃与保留的诊疗范围确认（可多选，可补充）：经双方共同确认，患方要求放弃的抢救治疗措施具体为：□心肺复苏术（CPR）：含胸外按压、电除颤、开放气道、抢救药物应用□气管插管术□气管切开术□有创机械通气□无创机械通气□持续肾脏替代治疗（CRRT）/血液透析/腹膜透析□心肺复苏术后高级生命支持□大剂量血管活性药物维持血压□有创动静脉监测（有创动脉压监测、中心静脉置管等）□紧急手术操作（开胸、开腹、止血、置管等）□高级抗生素、抗病毒药物应用□输血及血制品输注□有创侵入性检查操作□其他：_________________________医方需要保留的姑息支持治疗措施为：□鼻导管/面罩吸氧□口服/鼻饲营养支持□镇痛药物治疗□镇静药物治疗□退热、止血、止吐、平喘等常规对症处理□常规静脉补液□基础生活护理□口腔护理、压疮护理等专科护理□其他：_________________________4.放弃抢救治疗后的风险明确告知：医方明确告知患方，选择放弃抢救治疗后，可能出现但不限于以下不良后果，患方已经充分知晓：（1）循环系统风险：患者可能出现进行性血压下降、心率减慢、恶性心律失常，最终发生心跳骤停，医方不会按照方案1开展心肺复苏和高级生命支持，患者会快速发生死亡。（2）呼吸系统风险：患者可能出现进行性呼吸衰竭，最终呼吸停止，医方不会进行气管插管、机械通气等有创抢救，患者会因缺氧死亡，过程中可能出现呼吸困难、烦躁、发绀等不适，医方会通过镇痛、镇静药物尽力缓解，但无法完全消除不适。（3）中枢神经系统风险：脑功能损伤不可逆的患者，会出现昏迷加深、脑疝，最终引发中枢性呼吸循环衰竭，病情进展迅速，可在数小时内死亡。（4）其他突发并发症风险：患者可能出现大咯血、消化道大出血、严重感染、感染性休克等突发急症，医方仅予对症止血、退热、止痛处理，不会采取有创抢救措施，患者可因上述并发症快速死亡。（5）特殊情况提示：若患者已经符合脑死亡诊断标准，脑死亡是全脑功能包括脑干功能的不可逆转丧失，患者已经没有自主呼吸，完全依靠呼吸机维持循环，一旦停止呼吸机支持，患者会立即发生心跳停止，脑死亡已经符合世界卫生组织认可的死亡判定标准，停止支持后患者死亡属于正常生理过程，不存在侵害患者生命权的情况。（6）责任划分提示：本决策是患方完全自主做出的选择，医方仅履行病情告知和按照患方要求执行诊疗方案的义务，不存在医疗过错行为，若患者发生死亡等不良后果，医方不承担任何过错责任；若患方内部存在决策分歧，后续产生的所有纠纷，均由签字的患方代表承担全部责任，与医方无关。（7）变更权利提示：本同意书签署后，患方有权在任何时间变更决策，若患方改变意愿要求恢复积极抢救，可随时向管床医师或护士提出申请，医方会在现有医疗条件允许的范围内，立即调整诊疗方案开展抢救，患方的变更权利不受任何限制。五、患方知情声明与承诺我方作为患者的近亲属/监护人/授权委托人，已经充分理解上述所有内容，做出以下声明与承诺：1.医方已经向我方完整告知了患者的病情、预后、所有可选诊疗方案的内容、获益与风险，给了我方充足的考虑时间，不存在任何强迫、诱导、隐瞒我方的行为，本决定是我方经过充分协商、慎重考虑后自愿做出的选择，不存在任何外力干预。2.我方清楚知晓，目前临床医学发展水平下，患者的病情已经完全不可治愈，任何积极抢救都无法逆转病情，仅能短暂延长生存时间，无法改善患者的生存质量，我方不愿意患者继续承受不必要的痛苦，自愿选择放弃本同意书列明的抢救治疗措施，仅保留姑息舒适治疗，该决定符合患者本人的意愿和最佳利益。3.我方已经充分知晓放弃抢救治疗可能带来的所有风险，包括患者死亡时间提前、过程中可能出现的不适等所有不良后果，我方完全接受上述所有风险，不会因患者死亡或任何不良后果，追究医疗机构和医务人员的任何责任，不会提出任何医疗损害赔偿要求，不会就本决策产生任何医疗纠纷。4.我方已经就本决策与所有具有决策权的近亲属/监护人进行了充分沟通协商，确认：□所有具有完全民事行为能力的近亲属一致同意本决定□过半数近亲属同意本决定，少数不同意的近亲属也已经知晓决定内容，未提出正式的反对主张，后续若有其他近亲属或第三方就本决策提出异议，所有法律责任、经济责任均由我方签字人员承担，与医方无关。5.我方清楚知晓，医方不会因为我方选择放弃抢救治疗就停止对患者的所有照护，医方仍然会按照安宁疗护的标准，为患者提供必要的对症处理和护理服务，尽最大努力缓解患者痛苦，我方对此表示认可和感谢。6.我方清楚知晓本决定的法律效力，本同意书记载的所有内容都是我方真实意思表示，不存在任何欺诈、胁迫的情况。六、签字确认（一）医方签字告知医师（主诊医师）：____________职称：____________日期：______年______月______日时间：______时______分见证医师（上级医师/科室负责人）：____________职称：____________日期：______年______月______日时间：______时______分伦理委员会见证（如需）：____________签字：____________日期：______年______月______日（二）患者本人签字（意识清楚、具有完全民事行为能力者填写）患者签字：____________身份证号：________________________联系电话：________________________日期：______年______月______日时间：______时______分（三）患方近亲属/监护人/授权委托人签字（按法律规定，近亲属签字顺序为：配偶→父母→子女→兄弟姐妹→祖父母/外祖父母→孙子女/外孙子女）1.签字人姓名：____________与患者关系：____________身份证号：________________________联系电话：_____