产科诊疗常规

产科诊疗常规

前置胎盘

概述：是妊娠28周后胎盘覆盖于子宫下端或子宫内口处，其位置低于胎先露部。

分为：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘。

一、临床症状及体征

1症状：妊娠晚期无诱因反复出现无痛性阴道出血.

2体征：一般情况与出血量相关，因子宫下端有胎盘占据，影响先露入盆，光露部高浮，

易并发胎位异常。临产时检查宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。

3超声可明确看到胎盘边缘与宫颈内口的关系，可确定前置胎盘的诊断和类型。

二、治疗方案及原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。

I期待疗法：在保证孕妇安全的情况下尽可能延长学周，以提高围生儿存活率。

•住院，绝对卧床休息

•纠正贫血，如失血过多可输血。

•孕28-34周，地塞米松促胎肺成熟，宫缩抑制剂抑制宫缩。

•孕34-35周，出血量<200mL宫缩抑制剂抑制宫缩，

•反复出血或出血时间长，应给予止血药、抗生素预防感染。

2终止妊娠：如无活动性出血，中央性前置胎盘孕周已超过36-37周；一次性阴道出

血>200ml。

•剖宫产：中央性前置胎盘大量或反复出血，以剖宫产终止妊娠最为迅速。

•阴道分娩：凡部分性前置胎盘或边缘性前置胎盘，临产后胎膜自行破裂，无活动性

出血者，在做好产后出血预防和处理的情况下，可经阴道分娩。

胎盘早剥

一、定义：妊娠20周后至分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或完全地从子方壁剥

离，称为胎盘早剥。

二、诊断要点：

1病史有妊娠期高血压疾病、外伤、羊水过多及多胎妊娠等。

2临床表现

1）轻型：常为显性型或混合型。

a）有少量阴道出血，有腹痛但轻微。

b）血压无改变，腹部检查无明显异常，胎心率正常。

c）产后胎盘检查可见胎盘母体面凝血块压迹。

2）重型：常见于隐性型

a）发病突然，腹痛明显。

b）恶心，呕吐，面色苍白，脉细速而呈休克状态。

O阴道出血少或无出血，外出血与休克不成比例。

d）腹部检查：腹部呈板状，子宫强直收缩，压痛，胎位扪不清，胎心听不清。

e）若行破膜可见羊水呈血性，少数患者尿少或有凝血功能障碍的表现。

3辅助检查

1）B超检查：可明确胎盘位置，胎盘后有无液性暗区，借以与前置胎盘鉴别。

2）实验室检查：

a）血常规，凝血五项

b）动态检测凝血功能

c）尿常规及肾功能检查：了解肾脏受损程度。

一、治疗方案及原则

1凡疑有胎盘早剥者应住院治疗。

1）严密观察血压、抹搏、呼吸。

2）注意了•宫底高度、子宫收缩及压痛情况，并注意胎心变化。

3）胎心监护：注意抬心基线率、基线变异及各种减速。

4）B超检查：紧急情况或临床诊断明确是可不必做B超检查。

2纠正休克

1）建立有效的静脉通道，补液。

2）输血，以新鲜血好，并根据纤维蛋白原定量输入有关凝血因子。

3胎盘早剥的诊断一经确立，立即人工破膜，终止妊娠。

1）轻型：对估计在短时间内能结束产程者可进行人工破膜，如发现胎儿宫内窘迫者，

应立即行剖宫产术。

2）重型：立即剖宫产。

3）剖宫产时如发现子宫卒中，胎儿娩出后经持续按摩、热敷，无明显出血而紫色逐渐

减退者，可保留子宫；如子宫收缩不好，用多种子宫收缩剂后出血仍多，应在输血、

输液的同时切除子宫。

4防止产后出血及感染。

5DIC时应及时补凝血因子，包括新鲜全血、冻干血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、浓缩

血小板、纤维蛋白原等。在纤容阶段、可用氨甲环酸0.25g-0.5g,或6-氨基己酸4-6g

溶于5%葡萄糖溶液100-200ml中静脉点滴。

6密切注意尿量以了解有无急性肾衰，如尿量＜30ml/h,可静脉注射速尿20-4（）mg,并可

重复使用；必要时可进行人工肾透析。

7注意原发病的治疗。

早产

一、定义：

先兆早产：妊娠满28周至不满37周出现规律宫缩，同时伴有宫颈的改变。

早产临产：妊娠满28周至不满37周出现规律宫缩，同时宫颈管展平，宫I」开大。

早产（不可免早产）：妊娠满28周至不满37周，初产妇宫口开大3cm以上，经产妇宫

口开大3cm以上。

二、早产预测方法：

1超声测量宫颈长度早期诊断和预测早产

宫颈超声测量正常值：

经腹测量323.5cm

经阴道测量3.248cm

经会阴测量2.9-3.5cm

2胎儿纤连蛋白（fTN）

阳性判断标准：阴道后穹窿分泌物中250ng/ml为阳性

正常情况下妊娠20周前阳性，22-35周应为阴性，36周后可以为阳性

22-35周有早产症状，fFN阴性，一般2周内不会早产

三、先兆早产和早产处理：

I确定是否是真正的早产，并寻找诱发因素

1）核对孕周

2）监测子宫收缩情况，检查有无阴道出血和有无胎膜早破，确定胎位

3）宫颈分泌物培养

4）B超测宫颈长度和内II有无漏斗形成，监测胎儿、胎盘情况

5）必要时行阴道后穹窿分泌物IFN阴道后穹窿分泌物fFN测定

2临床处理

1）妊娠35周以上者，可待其自然分娩。

2）妊娠35周以下，胎儿存活，无胎儿窘迫，应设法抑制宫缩，尽量延长孕周，应用

糖皮质激素促胎［市成熟，同时卧床休息，予镇静剂。

a）糖皮质激素应用指征：妊娠未满34周而7日内有早产分娩可能者；或孕周＞34

周但临床证据证实胎肺未成熟者。

糖皮质激素应用方法：地塞米松5mg,im,ql2hX4或羊膜腔内注射10mg一

次。

注意糖皮质激素的副作用：升高血糖；降低母儿免疫。

b）宫缩抑制药物种类和方法

目的：延长分娩48-72小时，使糖皮质激素起作用，不宜长期或联合使用。

•硫酸镁：

用法：首次剂量为半小时内点滴5g,以后静脉点滴2g/h,宫缩明显

减弱后可改为1g/h,宫缩消失后继续点滴12h,同时监测呼吸、心率、尿

量、膝犍反射，监测血镁浓度。

•B肾上腺受体兴奋剂：

盐酸利托君

舒喘灵：首剂4.8mg,2.4mg,3次/日

绝对禁忌症：孕妇心脏病、子痫前期、产前大出血、未控制的糖尿病、心

动过速、低血钾、肺动脉高压、甲亢、绒毛膜羊膜炎。

相对禁忌症：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。

注意监测心电图、血糖、血钾、血压、脉搏、尿量。

•心痛定：10mg,口服，3次/日,密切注意孕妇心律及血压变化。

3）抗感染：对感染高危人群，如B链球菌携带者，有症状的滴虫性阴道炎，细菌性阴

道病可应用敏感抗生素或光谱抗生素。

3分娩处理

依据产科指征选择分娩方式，尽量防止胎儿窘迫及颅内出血。阴道分娩者应缩短产程,

行会阴切开术，必要时产钳助产。

胎儿娩出后注意保暖，按未成熟儿常规处理。儿科医生到场，做好抢救早产儿准备工

作。

妊娠晚期引产与催产

妊娠晚期引产与催产是使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除或缓解母亲严重的合并症

及并发症所采取的一种措施。

一、妊娠晚期引产的指征：

母体方面

1.妊娠高血压疾病：轻度、重度子痫前期胎儿已成熟，或重度子痫前期经保守治疗效果不

明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者。

三、治疗方案及原则

1.羊水过多合并胎儿畸形，应尽早终止妊娠。

2.羊水过多而胎儿无明显畸形

•症状轻者，妊娠不足37周可以继续妊娠。

•症状重者，.抬龄不足37周，可考虑腹壁羊膜腔穿刺，放羊水速度不宜过快，

以500ml/h为宜，放液总量不超过l500-2000ml,注意观察血压、脉搏、胎心。

以便早期发现胎盘早剥。

•术后给予抗生素预防感染，酌情用镇静保胎药预防早产。

•如羊水继续增多，间隔1-2周可穿刺重复减压。

•妊娠近37周，羊水量反复增长，症状严重，可在羊膜腔穿刺的同时确定胎肺

成熟度，已成熟，人工破膜引产终止妊娠，未成熟，羊膜腔内注入地塞米松

10mg促胎肺成熟，24-48h后引产。

•口引味美辛：2.2-3.Omg/kg.d治疗羊水过多。此药可使动脉导管提前关闭，应限

于32孕周以前使用。

羊水过少

一、妊娠足月时羊水量少于300ml为羊水过少。羊水过少可能与胎儿泌尿系统畸形、过期

妊娠、胎儿富内发育受限有美。

二、临床表现：

1.产前检查发现腹围与宫高较同期妊娠者小。

2.子宫敏感性增高，易有宫缩，触诊为子宫充实感。

3.破膜时发现羊水少或仅有少许粘稠液体。

三、诊断要点：

1.临床表现

2.B超检查：AFD〈2cm,或AFIW5cm为羊水过少，AFlW8cm为羊水较少。

3.羊水直接测量法：破膜时、阴道分娩或剖宫产时直接收集羊水，少于3()0ml。

四、治疗

1.妊娠中期进行B超检查，如发现羊水过少，应注意胎儿有无泌尿系统畸形、胎儿

宫内发育受限等。

2.妊娠37周后羊水过少，应立即终止妊娠。妊娠35周后合并妊娠高血压疾病、慢性

高血压、胎儿发育迟缓，同时伴有羊水过少，经治疗后羊水后未见好转者，应终止

妊娠。

3.胎心监测。

死胎

一、定义：指胎儿在妊娠20周后于宫内死亡，如胎儿在分娩过程中死亡称为死产。

二、诊断：

1.临床表现：孕妇自觉胎动消失，子宫不再增大，反而缩小，听不到胎心。

2.辅助检查：B超睑查示胎心消失，胎体变形包括颅骨重叠、脊柱成角等。

三、治疗：

1.应及时引产终止妊娠。

2.应做凝血功能检查，包括血小板计数、凝血五项等，必要时针对检查结果对DIC

进行治疗。

3.临产后应配新鲜血备川，分娩时及时用宫缩剂以防产后出血。

4.分娩结束后应仔细检查胎盘、脐带、胎膜及胎儿，如有可能则送病理检查，以明确

死亡原因。

5.产后及时服用退奶药。

巨大胎儿

一、定义：胎儿体重达到或超过4000g,称为巨大儿。

二、诊断

1.临床表现

1）病史：有巨大儿分娩史，妊娠合并糖尿病.

2）腹部检查：,腹部明显膨隆，宫底高，宫高超过第90百分位以上，腹用大。

2.辅助检查：B超：胎头双顶径、胎儿腹围测量超过第90百分位以上。

三、治疗

1.妊娠期检查发现抬儿大于孕龄或分娩巨大儿者，应进行孕妇糖尿病检查。

2.对糖尿病孕妇进行疾病治疗，妊娠38周后，根据胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病

控制程度，选择引产或行剖宫产。

3.胎儿体重＞4500g,选择剖宫产终止妊娠。

4.胎儿体重＞4000g,产程进展异常，剖宫产终止妊娠。

5.阴道分娩时，注意肩难产。

妊娠合并糖尿病

奸娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠（亦称为糖尿病合并妊娠），以及妊

娠期糖尿病（GDM）。GDM是值妊娠期首次发生或发现的糖尿病。

一、GDM的诊断

（一）符合下列标准之一，即可诊断GDM。

1.两次或两次以上FBG25.8mmol/l

2.75g0GTT试验四项值中二项达到或超过以下标准：空腹、服糖后1、2、3

小时四项血糖值分别为5.6,10.3,8.6,6.7mmol/l

3.50gGCTl小时血糖211.lmmol/1,以及FBG25.8mmol/l：妊娠期糖耐量受

损或减低（GIGT）：0GTT四项值中任何一项异常。

（二）GDM的分级

A1级:FBG＜5.8mmol/l,经饮食控制，餐后2小时血糖＜6.7mmol/L

A2级:FBG25.8mmo"l或经饮食控制，餐后2小时血糖26.需加

用胰岛素。

二、治疗

（-）饮食控制

妊娠期间的饮食制度标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，乂能严格限制碳水化

合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。

（二）胰岛素治疗

表1妊娠期血糖控制标准

时间血糖(mmol/1)血糖(mg/dl)

空腹3.3------5.660——100

餐后2小时4.4------6.780——120

夜间4.4——6.780——120

餐前30分钟3.3------5.860——105

（三）酮症治疗

尿酮体阳性时,应立即检查血糖,因血糖高、腹岛素不足所并发的高血糖酮症,治

疗原则为小剂量瘦岛素持续静脉点滴。

1.血糖大于应将普通胰岛素加入生理盐水，以每小时4-6U

的速度持续静脉点滴，以1—2小时检查一次血糖及酮体。

2.血糖低于I3.9mmol/I,应用5%的葡萄糖，加入胰岛素（按2—3g葡萄糖

加入1U胰岛素）持续静点，直至酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛

素，调整血糖。

（四）孕期化验及监测

1.动态监测孕妇末梢微量血糖、必要时查尿酮体。

2.糖化血红蛋白：糖尿病合并妊娠者，每1一2月测定一次。

3.糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚三个阶段进行肾功

能、眼底检查和血脂测定。

4.糖尿病合并妊娠以及GDMA2,孕32周起，每周一次NST,孕36周后每

周2次NSTo

5.GDMA1或GIGT,孕36周开始做NST,NST异常者进行B超检查，了

解胎儿抬盘情况。

6.B超检杳：妊娠20周一22周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周

后应每4—6周复查一次B超，监测胎儿发育、羊水情况以及胎儿血流等。

7.羊膜腔穿刺：GDM确诊晚或者血糖控制不满意以及其他原囚需提前终止

妊娠者应在计划终止妊娠前48小时，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟

情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg,以促进胎儿肺成熟。

（五）分娩时机及方式

分娩时机

1.无妊娠并发症的GDMAI及GIGT,胎儿监测无异常的情况下，孕39周

左右收入院，严密监测下，等到预产期终止妊娠。

2.应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDMA2者，如果血糖控制良好，孕

37—38周收入院，妊娠38周后，检查宫颈成熟度，孕38—39周终止妊

娠。

3.并发先兆子痫、羊水过多、胎盘功能不全，过去有死胎、死产史，提前收

入院，抬儿肺成熟后及时终止妊娠。

4.糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，待胎儿肺成熟后及时终止妊娠。

分娩方式

糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中

密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。

选择性剖宫产指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度先兆子痫或FGR、胎儿窘迫、

胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史;孕期血糖控制不好，胎儿偏大者为避免产伤,

应剖宫产终止妊娠。

（六）产程中及产后胰岛素的应用

引产当天早餐前的中效胰岛素应停用，择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射

的胰岛素，密切监测产程中血糖，每2小时测定血糖，维持血糖在4.4—6.7mmol/L

血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平，决定静脉点滴胰岛素的剂量。

表2小剂量短效胰岛素在产程中的持续静脉点滴

血糖(mg/dl)血糖(nimol/1)胰岛素量（u/h）点滴液体

<100<5.605%匍萄糖乳酸林格

100—1405.6—7.81.05%葡萄糖乳酸林格

140—1807.8—101.5生理盐水

180—22010—12.22.0生理盐水

>22012.22.5生理盐水

产后胰岛素应用：

GDMA2级者，产后复查FBG,FBG>7.Ommol/1,检查餐后血糖，根据血糖水平

决定胰岛素用量。孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/2—2/3,并结合产后血糖水

平调整胰岛素的用量。

GDMA2或孕前糖尿病患者产后输液可按3—4g前萄糖加入1U胰岛素比例，输液

过程中，动态监则血糖水平。

（七）新生儿处理

I.新生儿生后易出现低血糖，出生后30分钟内进行末梢血糖测定

2.所生新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等

3.提早喂糖水、开奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10%

葡萄糖缓慢静点

4.常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素

5.密切注意新生儿呼吸窘迫综合症的发生

6.仔细检查新生儿，及时发现新生儿畸形

三、GDM的产后随访

所有GDM孕妇产后检查空腹血糖，空腹血糖正常者产后6-12周进行75g葡葡

糖耐量试验，此时血糖仍异常者，可确诊为糖尿病合并妊娠。

多胎妊娠

一、定义：一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿称多胎妊娠。

二、诊断

1.病史：多胎妊娠家族史，生殖辅助技术受孕。

2.临床表现

1）妊娠期：孕归早孕反应重、子宫增大明显、妊娠晚期有呼吸困难、下肢浮肿、

静脉曲张等压迫症状，易并发缺铁性贫血、妊娠期高血压疾病、羊水过多、前

置胎盘、胎膜早破、早产等。

胎儿易发生双胎输血综合征、胎儿畸形、FGR等。

2）分娩期：产程延长、胎位异常、胎膜早破、脐带脱垂、胎盘早剥、双胎胎头交

锁及胎头嵌顿、产后出血及产褥感染。

3.检查子宫明显大于相同孕周的单胎妊娠，羊水较多。可触及两个或两个以上胎头和

多个肢体，不同部位可■闻及不同频率的胎心音。

4.辅助检查

1）B超：妊娠8周即可见两个或两个以上妊娠囊、并可分辨胎囊之间的隔膜，初

步区别单卵或双卵双胎。可见两个或两个以上胎头光环。

2）多普勒胎心仪：可闻及不同频率的胎心音.

三、治疗

1.妊娠期预防妊娠期并发症。

2.定期产前检查，支持，休息，预防贫血和妊娠期高血压疾病、早产。

3.B超检查监测胎儿的生长发育，警惕双胎输血淙合征，确诊为联体儿时，妊娠26

周前行引产术，妊娠2