肠内肠外营养知识

肠内与肠外营养常见问题（20问）

1.肠内营养适应证及其优点

⑴口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的患者，可以应用肠内营养支持。

⑵要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功，也要尽可能创造条件去反复尝试肠内

营养，因为临床患者一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。

⑶营养物质经门静脉系统吸收愉送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成

及代谢调节。

（4）长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可

以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。

（5）肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。

（6）在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的患者的体重增长、氮潴留均优于全肠

外营养，向且人体组成的改善也较明显。

⑺肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。

2.肠内营养配方的选择

可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其

蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能

不同。肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。

经口进食

病人能经口进食吗？

（能摄入80%以上的营养）

否1

胃肠是否有功能？肠外营养

是1

消化吸收功能？.是.预消化配方

否「

肠道功能问题？是.

膳食纤维配方

（腹泻便秘”

高血精？»低糖配方

否，

*

高血脂?低脂配方

凫

需要限制水的摄入？高热卡配方

否

V

标准配方

图4:肠内营养制剂的选择

3.如何选择肠内营养输注途径?

图5:肠内营养输注途径选择

4.肠内营养的喂养量和供给方式。

（1）应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐日增加，不足的热量与氮量由静脉

补充。通常，肠内营养的起始浓度为8%〜10%,容量为500ml/d,维持浓度为20%〜25%,容

量为2000〜2500ml/d,最大浓度为25%,容量为3000ml/d,若能在3〜5天内达到维持剂量,

即说明丹肠道能完全耐受这种肠内营养。

（2）目前多主张通过术力滴注或输注泵连续12〜24小时输注肠内营养液，特别是危重病

患者及空肠造口患者。

⑶为保证营养物质的充分消化吸收，可将患者丢失的消化液加以收集回输，尤其是消

化道外疼的患者。

⑷评价肠内营养支持安全性及有效性的一个重要指标是胃肠道有无潴留。放置算出管的危

重病者出底或月体的允许潴留量应W200ml,而门肠造口管的允许潴留量应WlOOml。

⑸所有肠内营养管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液制剂较乳剂型制剂更易发生堵管。因

此在持续输注过程中，应每隔4小时即用20〜30ml温水冲洗导管，在输注营养液的前后也

应予以冲洗。营养液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀而导致渚管，若温水冲洗无效，则可

采用活化的胰酶制剂、碳酸氢钠冲洗，也可采用特制的导丝通管。

5.什么情况下适宜使用肠内营养输注泵？

⑴对危重症患者（如短肠综合征、IBD、部分肠梗阻、肠痿、急性胰腺炎等）、重大手

术后患者在刚开始接受肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵。（C）

（2）对接受2〜3周及以上肠内营养支持、或长期（6个月或更长）采用PEG进行肠内营养

的患者推荐使用输注泵输注优于重力滴注。（A）

（3）血糖波动较大的患者（高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症）

推荐使用肠内营养输注泵。（A）

⑷对老年卧床患者进行顺内营养时，推荐使用肠内营养输注泵。（D）

⑸对输入肠内营养液的“速度”较为敏感的患者，推荐使用肠内营养输注泵。（D）

（6）下述情况均推荐使用肠内营养输注泵：肠内营养液粘度较高（如高能量密度的肠内营养

液），进行直接的十二指肠或空肠喂养时，需要严格控制输注速度时，输注大剂量、高渗透

压的营养液时，家庭肠内营养支持。（D）

6.启动肠内营养的时机如何把握？

肠内营养与肠外营养相比具有更符合生理、有利于维持肠道黏膜细胞结构和功能完整性、

并发症少且价格低廉等优点，因此，只要患者存在部分门肠道消化吸收功能，也应当尽可能

首先考虑肠内营养支持。

【围手术期】

术前10—12小时禁食，这一传统的准备措施可使患者过早进入分解代谢状态，不利于

患者术后康复。有证据表明术前2h〜3h进食流食并不增加反流与误吸的风险，因此在手术

前夜与术前2小时给予大手术患者一定量碳水化合物。结直肠手术和股关节置换手术患者，

术前口服低渗性碳水化合物饮料，可减轻术后胰岛素抵抗，有助于减少骨骼肌分解，患者耐

受性良好。

结直肠手术和胆囊切除术患者术后早期进食或肠内营养有益。有证据表明术后早期进食

或肠内营养（包括术后1〜2天即开始进食流食），不影响结直肠吻合口愈合。但早期经消

化道营养摄入对上腹部出肠道大手术患者的影响尚不清楚。专•家共识认为应根据患者的门肠

功能和耐受能力决定术后早期进食或肠内营养的开始时间和剂量。

性，尤其对于老年或重症患者,

⑶对于因消化系统受到严重影响的患者，起始肠内营养配方选择纨基酸或短肽型配方,

逐渐过渡为整蛋白型。

⑷实施肠内营养起始阶段，热量仍然主要由肠外营养供给，待肠内营养供给过渡达到60%

以匕可停止肠外营养供给。

⑸肠内营养过渡先增加频次，再逐渐增加每次喂养的剂量，以达到更好的肠道耐受性。

8.肠内营养治疗时应该监测哪些指标？

开始管喂的前5日，每日记录能量及蛋白质摄入量，输注恒定后每周一次。

应定期检查血钠、钾、钙、磷、镁、总蛋白、白蛋白、转铁蛋白、胆红素、甘油三酯、

胆固醒、血糖、尿素氮、和凝血酶原时间。

定期记录体重、氮平衡、出入量及营养参数（肌酊-身高指数、三头肌皮褶厚度、臂肌

围等

8.管饲喂养时需要注意哪些问题？

⑴肠内营养制剂配方以及浓度是否符合患者的消化吸收功能。充分评估病人胃肠道解

剖的连续性、功能的完整性、场内营养的预计时间、有无误吸可能等因素。如胰十二指肠切

除术后给予短肽类肠内营养制剂，肝硬化病人给予支链氨基酸型肠内营养制剂，防止肝性脑

病的发生等。

⑵肠内营养制剂营应现用现配，滴注时间不超过4h,避免因时间过长而变质：已配制好

的营养液应放在4℃以下的冰箱内保存，防止被细菌污染

⑶保持鼻饲管通畅，防止内容物阻塞。每次喂养前后应以温开水冲洗鼻饲管，每次约

30〜50ml。观察吸出物的色和最，并记录24小时引流总量。一般门液多呈清亮或淡黄色，如

出现咖啡色或其他颜色，应及时与医生联系。灌注前后用少量温开水冲洗，灌食前可确定管

道是否通畅，灌食后则可清除附着在管壁上的食物，防止食物残渣堵塞管腔，并防止细菌繁

殖而引起门、肠道感染。必须经口服药时，如片剂要研碎调水后注入，注入后夹管30分钟，以

免将药物吸出，影响疗效。

⑷术后造痰管要妥善固定，避免因病人床上活动时造瘗管牵拉周围皮肤引起的疼痛和

造疹管的脱出。

⑸准确记录灌入的食物种类、量及时间，每日计算摄入的总热量，评估病人的营养状况,

保证机体代谢所需热量

（6）观察管饲喂养并发症。

9.肠内营养的常见并发症有哪些？如何预防？

常见并发症有：

⑴置管并发症：

经鼻置管：鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、声音嘶哑、鼻窦炎、中耳炎；

胃造口：漏出、腹腔内感染、造口处出血：

空肠造口：渗漏、梗阻。

（2）胃肠道并发症：

腹泻：腹胀、腹痛：

恶心、呕吐：明确诊断，判断原因（制剂选择，滴速，温度，渗透压，量），对症处

理。

⑶代谢并发症：

水、电解质代谢是否平衡；

糖代谢：是否出现血糖波动：

肝肾功能及蛋白质代谢是否正常：

脂肪代谢；

维生素及微量元素代谢。

⑷感染问题：

营养液被污染：

滴注容器及管道污染。

⑸吸入性肺炎：抬高床高（30〜45度），降低滴速，低渗，经常检查目潴留：

肠内营养并发症预防：

⑴低速、低渗透压、温度适宜、少量开始，视患者适应情况逐渐加量，直至目标热卡。

⑵配制时，应严格执行无菌操作原则，所有配制用具均需消毒灭菌后使用。

⑶肠内营养制剂的口服温度一般为37C左右，鼻饲及经造痿口注入时的温度宜为38〜

42℃。

⑷应用管喂饮食期间应定期检查血糖、尿糖、血尿素氨、电解质、肝功能等指标，观

察尿量、排便次数及性状，并记录体重，做好营养评估。

⑸长期留置鼻饲管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔涧滑，对造瘦口周围皮肤保持

清洁、干燥。

⑹鼻饲管约2〜4周更换1次；拔管最好是在当日最后1次鼻饲后2〜4小时，重新置管为次

日第1次鼻饲之前1〜2小时。

（7）停用时需逐渐减量，骤停易引起低血糖反应。

10.何谓要素膳？简述其适应证.

要素膳是一种化学配制膳，它是根据人体的需要由纯氨基酸或小解蛋白、单糖和低聚糖、必

需脂肪酸、维生素、无机盐等营养物质配制而成的。是一种不需要消化或稍经消化即可直接

吸收的无渣膳食，既可口服也可以管饲。

适应证：①需低渣膳的手术，如丹肠道手术前后。②消化道疾病，如短肠综合征、胃肠造搂、

炎性肠道疾病、胰腺疾病、吸收不良综合征、慢性腹泻。③门肠道外疾病，如肿瘤化疗、放

疗的辅助治疗、术前术后营养补充、烧伤、创伤高分解代谢状态、中枢神经系统紊乱、心血

管疾病、肝、肾疾病等。④作为完全胃肠外营养的过渡和周围静脉营养的补充。

11.常用肠内营养的制剂选择

表5:不同配主要营养底物组成

方肠内营养碳水氮源脂肪特点适用对象

制剂的特点化合物

及其适用对

象

配方

整蛋白配方双糖完整蛋白长链或营养完全，可胃肠道消化功能正常者

中链脂肪酸口，价廉

预消化配方糊精短肽或植物油易消化、吸收,胃肠道有部分消化功能者

短肽+氨基酸少渣

单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者

免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰度、创伤患者、大手术后患者

鱼油等

匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，肠道的消化吸收功能要求较

接近正常饮食高，基本上接近于正常功能

组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分

低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50%以适合糖尿病、通气功能受限的

上热卡重症患者

高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的患者

膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症患者

12.常用肠内营养制剂成分与含量

表6:常用

肠内营养制能量蛋白质脂肪碳水化合物

适用对象及特点

剂主要成分kcal/1000mlg/Lg/Lg/L

品名

整蛋白制剂，适用于胃肠道较好、康复期患者及

立适康匀浆

100044.028145家庭肠内营养患者的饮食替代或营养补充。

膳

适用于胃肠功能较好，需要高膳食纤维饮食患

立适康纤维

93047.526.4133.2者、糖尿病患者、应激性高血糖患者。

型匀浆膳

双氮源分子（80%短肽+20%氨基酸），含中链甘

立适康短肽油三酯MCT„适用于胃肠道功能部分损伤、不能

860414171

型匀浆膳通过正常进食满足机体营养需求的患者。

立适康支链含高浓度支锥氨基酸（占50%）。肝炎、脂肪肝、

940

氨基酸型匀54.216135肝便化、肝功能衰竭等慢性肝病患者的部分饮食

浆胸替代或营养补充。

立适康低脂本品适用于进食后初次使用的患者：胆囊炎、胆

84031.53.8171

型匀浆膳囊切除术等需要低脂饮食的人群。

低钠、低钾、低磷及适量蛋白质。适用于急慢性

立适康低蛋

10002528162肾炎、急慢性肾功能衰竭、维持性血滋透析或持

臼匀浆膳

续性腹膜透析、糖尿病肾病患者。

适用于各种需要营养补充的人上：完全饮食替

立适康均衡

100040.528.3132.7代、日常营养补充

全营养素

立适康乳清

387/100克725.313富含支链氨基酸、免疫球蛋白和乳清蛋白

蛋白粉

安素10003535137整蛋型肠内营养制剂粉剂

瑞素10003834138整蛋型肠内营养制剂

缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及

瑞代9003432120应激性高血糖患者

瑞膳食纤维

高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症患者的肠

瑞能130058.572104内营养，含有3-3脂肪酸、维生素A、C、E,能

改等免疫功能

高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体

瑞量受限的患者

百普力10004010188短次型（含有一定量氨基酸）

整蛋白制剂多种规格:0.75kcal/ml、（kcal/ml、

1000

能全力40391231.5kcal/ml

(1cal/ml)

能全索10004039123整蛋白制剂粉剂

高能量高脂肪低糖营养配方，适用于COPD、呼

益菲衰竭患者整蛋

高纤维、低糖营养配方：适用于糖尿病及应激性

益力佳100042.554.485高血糖患者

维沃100038.32.78205.67敏基酸型肠内营养制剂

13.何谓完全静脉营养？如何监测？

从门肠道以外的途径供给患者所需要的全部营养成分称为完全静脉营养，又叫完全打肠外

营养（TotalParenteralNutrition,TPN）。患者在不能进食或超高代谢情况下，通过静脉的

途径得到足够的热量、蛋白质、全部必需氨基酸、必需脂肪酸、维生素、电解质和微量元

素，以维持良好的营养状况，都助患者度过危重的病程，纠正营养不良。

监测：①记24小时出入水量：②每日测电解质、血尿素氮和皿糖，如病情稳定可改为每隔

日1次或每周1〜2次；③每周查1次血象、肝功能、血浆蛋白、血钙、镁、磷；④每日测

血糖4次。

14.静脉营养的适应证与并发症有哪些？

（1）适应证：①不能经口进食者。②不宜经口进食者。③口服不能满足营养要求者。④特别

情况如急性肾功能哀竭、肝功能哀竭、心功能衰竭等。

（2）并发症：①与插管技术有关的并发症，如血气胸、血肿，纵隔积液、动静脉搂、血栓、导

管栓塞等。②感染性并发症，如局部感染、严重败血症。③代谢并发症，如高血糖、高渗性

非酮性昏迷、低血糖、低磷、低钙血症、渗透性利尿、非酮性高渗性脱水、高氯血症、代谢

性酸中毒、低钾血症、高钾血症、低镁血症等。

15.肠外营养配方一般的每日推荐■是多少？

表7:总结肠外营养每日推荐量

能量20~30Kcal/(kg.d)［每lKcal/(kg.d)给水量1〜1.5ml)

葡萄糖2〜4g/(kg.d)脂肪1〜1.5g/(kg.d)

氮量0.1-0.25g/(kg.d)氨基酸0.6〜1.5g/(kg.d)

电解质(肠外营养成人平均口需量)

钠80〜lOOmmol钾6D^150mmol氯80〜lOOmmol

钙5〜lOmmol镁8〜12mmol磷10〜30mmol

脂溶性维生素：A2500IUD100IUE10mgKIlOnig

水溶性维生素：Bl3mgB23.6mgB64mgB125ug

泛酸15mg菸酰胺40mg叶酸400ugClOOmg

微量元素：铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30〜60ug

铝19ug钵0.2~0.3mg铭10~20ug铁1.2mg

16.肠外营养配方中需要注意的问题是什么？

⑴应采用全合一配方，热氮比、糖脂比适宜。

⑵添加所有机体所需的电解质，浓度要适宜。

⑶严格按照混合顺序，防止脂肪破乳和维生素分解。

⑷微量营养素不可少。

⑸不可加入其它非营养药物。

17.肠外营养输注途径的选择有哪些注意事项？

⑴经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶

液，但不建议连续输注时间超过10〜14天。（C）

⑵如果经周围静脉输入出现三次以上静脉炎，考虑系药物所致，应采用CVC或PICC置

管。（D）

（3）PN支持时间预计＞10〜14天，建议采用CVC或PICC置管。（B）

⑷成人患者中，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、

操作者资质与技术熟练程度，谨慎决定置管方式。（C）

（5）PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护理人员进行。（B）

18.常用肠外营养制剂主要成分与渗透压等指标

表8:常见氨基酸注射液含氮量渗透压特点

的含氮量、渗透压及特点

名称

8.5%乐凡命Novarnin14g/L约810mosm18种平衡氨基酸

11.4%乐凡命Novarnin18g/L约1130m0sm18种平衡氨基酸

18种

绿文女(aminic)15.2g/L

BCAA35.9%,EAA/NEAA=1.7

15种氨基酸，高支链氨基酸(45%)PH6.5,碱性

氨基酸采用醋酸或游离碱，可减少产生代谢性酸

氨复命15-HBC9.75g620mOsm/L

中毒

14种氨基酸，必需氨基酸/非必需氨基酸=1：1,

氨复命14S12.2g1100mOsm/L含5%山梨醇,PH5.5〜7.6

5.6%肾病AA6.7g/L8种必需氨基酸(EAA)

9种氨基酸，适用于肾功能不全者，可纠正体内

肾必安复方氨基酸9R6.8g必需氨基酸人足

亮氨酸，异亮氨酸，缄氨酸

支链AA(3AA)3.6g/L

安平10%复方双基酸注射含有20种左旋结构氨基酸，满足肝功能衰竭状态

15.3g875mOsm

液(Aminoplasmal)下的特殊代谢需要

力太3.87g921mOsm闪氨酰-谷氮酰胺

表9:常见脂肪乳剂注射液的能量、pH值浓度总能量kcal/LpH值渗透压

及渗透压mOsm/kg.HaO

产品名称

英脱利匹特Intralipid20%20006.0〜8.5350

英脱利匹特Intralipid30%30006.0〜9.0310

力能LipovenisC6~2420%19506.5〜8.7273

力保肪宁LipofundinMCT/LCT20%19086.5〜8.5380

尤文Omegaven(3—3鱼油脂肪乳)10%11207.5〜8.7308〜376

19.各类患者肠外营养常规剂・是多少？

表10：肠外营养常规剂量

能量糖珞鲂钠朽快71

微量元素遑生素

(kcal)(g)（8）（8）<nnx>l)'anol)(nnol)(n»ol)(anol)(■1)

周国1300-1700870200〜25050〜7080505810〜12基犯am*2500-3000

标准1500-220010-14250〜妫50**10010060-80581276荃花量5--*2250-3000

中度应激1500-220012〜16250〜30050-100100-1207570051010〜20SM2500〜3000

基比量-台.

*曳身激1500-220012〜18250-3*)050-100100-12080-10061010〜202500〜3000

硝

肾衰更1500-19006-12230〜3X)50〜70个体化个体化6个体化个体化个体化足;二量个体化

肝衰更1200-1700470200〜25025〜608040-606个体化1076个体化基昭量2000〜3000

若加剂重

信奂1300-190010-16150-25050-7010060-10056〜810-20个体化2500〜3000

-B1

更曳营养荃轮量-隘，

1200-18008-16150-25050〜8050-7080-100610-162070中加剂量2000-2500

不良a.铜

甚噌・•仲.

心力衰W120025050〜7050〜7080-100610-1215〜252000〜2250

多笠器衰个体化一锌,

1200-200010-14150-3*)060〜80100-1206070066〜810〜20