麻醉科工作核心制度

麻醉科工作制度

目录

一、岗位责任制度........................

二、术前访视会诊讨论制度................

三、手术室麻醉安全制度..................

四、交接班制度..........................

五、术后访视制度........................

六、疑难危重病例讨论制度................

七、麻醉用品保管消毒制度................

八、仪器设备保管制度....................

九、麻醉科疼痛专科门诊管理制度..........

十、差错事故防范制度....................

十一、药物管理制度......................

十二、业务学习制度......................

十三、麻醉恢复室工作制度................

十四、麻醉质控制度......................

十五、手术麻醉审批制度..................

十六、麻醉护士工作职责与流程............

十八、疼痛治疗护士工作职责与流程........

一、岗位责任制度

1、麻醉前要详细理解病情，进行必要体检，认真检查麻醉药

物、器具准备状况和仪器能否正常运营。

2、实行麻醉前，认真核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊

断、手术部位、手术名称等。

3、依照病情与麻醉办法实行必要监测，随时注意监测仪与否正

常运营。

4、实行麻醉时，严格执行操作规程及无菌操作制度。

5、麻醉期间不得兼顾其她工作，不得擅自离开岗位，必要保持

高度警惕，严密观测病情，及时发现病情变化，精确诊断，妥

善解决。

6、如病情发生突变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医

师报告，同步告知术者，共同研究，积极解决。

7、认真及时填写麻醉记录单、术中每5分钟记录一次血压、脉

搏、呼吸、氧饱和度，必要时予心电图、中心静脉压、尿量、

体温、呼末二氧化碳、血气等监测，每30分钟记录一次，如病

情不稳定期应重复监测并记录之。术中应详细记录麻醉期间用

药、输血输液量、丢失量、重要手术环节及关于并发症等。

8、严格掌握病人麻醉恢复原则，不达原则，不离病人。全麻及

危重病人，须待病情允许后由麻醉者或恢复室医师护送病人回

病房，认真做好交接班。

9、麻醉中使用过药物空瓶，均应保存至病人送出手术室止。

10、术毕写麻醉后医嘱及按规定写好麻醉分析小结。

二、术前访视会诊讨论制度

1、麻醉前一天由专人或实行麻醉者到病房访视病人。

2、详细理解病情，进行必要体检，如发现术前准备局限性应向

手术医师建议和补充实验室检查或特殊检查，并商讨最佳手术

时机。

3、预计病人对手术和麻醉耐受力，进行ASA评级，选定麻醉办

法和麻醉前用药，开麻醉前医嘱。

4、向病人简介麻醉方式及围手术期必要注意与配合事项，解除

病人思想顾虑，使之增强信心。

5、向病人家属简介病情和麻醉关于状况，填写麻醉知情批准

书，并办理家属或患者本人签字手续。

6、认真填写术前会诊单。

7、手术当天早会由会诊者向全科报告会诊状况，决定麻醉办

法，遇有疑难危重病人，应重点进行讨论，制定适当麻醉实行

四、交接班制度

1、遵守“接班不到，当班不走”原则，特别是危重病人正处在

危险中不交班，应协同解决，直致病情稳定。

2、值班人员必要坚守工作岗位，履行职责，保证各项工作及时

精确有序进行。

3、每班必要准时交接班，接班者提前10分钟到科室进行交接

班，在接班者未明确交班内容前，交班者不得离开岗位。不容

许背靠背或电话交班。

4、交接内容涉及：病人状况、麻醉通过、特殊用药、监测和输

液输血，急救气管插管用品功能，管理药物等。

5、接班者如发现病情、治疗、器械药物交待不清，应及时查

阅。接班时发现问题，应由交班者负责一。接班后如因交接不

清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

五、术后访视制度

1、普通应在术后24小时内对麻醉后病人进行初次随访，特殊病

人特殊状况随时加强随访，以理解麻醉后医嘱执行状况和关于

麻醉并发症等。

2、将随访成果详细记录在麻醉记录单上，必要时在病程录上记

述。

3、遇与麻醉关于并发症，应会同经治医师共同解决或提出解决

意见，随访至状况好转。

4、发现麻醉后严重并发症，必要在科内进行讨论，分析因素，

提出办法，吸取教训，并向医务科报告。

5、如发现麻醉意外、事故、差错按医疗安全管理规定执行。

六、疑难危重病例讨论制度

1、遇有疑难危重病例，由科主任主持，组织全科进行认真讨

论，订出麻醉方案和并发症或意外防范办法。

2、讨论前必要作好准备，由负责医师简介病情，提出麻醉方

案。

3、对讨论状况要作好详细记录，并有资料上交医务科。

4、参加手术科室组织术前讨论会，应从麻醉学科角度积极刊登

自己看法，详细记录，回科后作报告。

5、危重病人（涉及术中病情恶变者）应组织术后讨论，总结经

验、吸取教训、提高理论和技术水平。

七、麻醉用品保管消毒制度

1、由专人负责麻醉用品请领、保管。

2、在每个病人进行麻醉操作先后，麻醉者均应用肥皂或消毒剂

及流水洗手。入手术室前应按规定着装。

3、麻醉机、回路、抽吸设备等解决：

⑴每个病人麻醉结束后，所有可废弃物料如吸痰管、气管导

管、牙垫、螺纹管等一次性用品，应按感染质控管理规定解

决，不能废弃物品如呼吸囊、双腔导管待应用流水冲洗后放入

薰箱进行消毒。

⑵所有不废弃金属器具应进行高压灭菌消毒。

⑶咽喉镜在每次使用后，用水及消毒液冲洗，酒精擦净，遇有

传染病者，必要用消毒水浸泡。检查电源处在备用状态。

⑷麻醉结束后用去污剂抹洗麻醉机、手推车、监护仪等。

4、椎管内及局部阻滞设备解决：

⑴使用一次性穿刺包，使用前检查有效期，包装完整状况，及

消毒标志，不合格者应更换。

⑵硬膜外导管、连接器、注射器等使月后应废弃不用。

5、药物及液体：

（1）普通来说，麻醉科使用药物大多是单剂量，如一病人未用完

原则上应废弃不再使用。

⑵静脉输液液体及输液管、针头输液完毕应按医院关于规定解

决。

⑶二氧化碳吸取剂钠石灰，当不再有化学活性时，应废弃。容

器在使用前用清洁剂浸泡后再用水冲洗，然后放在架子上晾

干。清洁容器应放回麻醉机。

6、隔离结核病人、乙肝病人等按规定特殊解决，尽量选用一次

性用品。

7、物品定期作细菌培养，并把报告单粘贴在执行记录本内，超

标者应分析寻找因素及时纠正。

八、仪器设备保管制度

1、贵重仪器应由专人负责保管，严格按规定操作，使用人员须

经技术培训和考核合格后方可操作，违章操作如损坏机器，按

医院规定补偿，如导致病人痛苦并发生意外，按医疗缺陷关于

规定解决。

2、平时要做好仪器设备保养和维修，发现故障后，应及时报告

仪器保管负责人和科主任，并填维修单，向维修部门提出请

修。

3、建立贵重仪器管理档案，涉及购买时间、价格、验收报告、

启用时间、使用阐明书、维修记录等。

4、定期请设备科维修保养，涉及内部清洁除尘、性能检测、仪

表数据校准，易损件定期更换，电器安全监测等。

5、计量设备要定期鉴定，并将鉴定结论粘贴在设备上。

九、麻醉科疼痛专科门诊管理制度

1、疼痛门诊是在麻醉科主任领导下由专职医师负责临床诊断专

科。

2、疼痛门诊工作必要具备有关学科临床诊断知识和技能高年资

医师承担诊断业务。治疗工作必要有二人以上参加。医师相对

固定，可定期轮换。必要保持疼痛诊断业务持续性。门诊应有

固定开设时间。

3、疼痛门诊应保持整洁候诊和诊断环境。

4、对病人和蔼亲切，认真解答疑问，注意鉴别病人心理障碍、

药物依赖和毒副作用。树立良好医德医风、注意保护性医疗。

5、病史力求详细，病历书写要真实、完整，涉及病史、体检、

实验室检查，诊断治疗等项目。必要时查阅病人过去医疗档

案，防止误诊、漏诊。

6、疼痛门诊登记本规定详细记录病人姓名、性别、年龄、工作

单位、工作性质、家庭住址、电话号码、诊断、治疗办法和效

果等，以备随访。

7、诊断过程中应严格执行安全医疗规直制度和操作常规。对病

人治疗方案和效果预测、也许发生副作用、并发症均须向病人

及家属交代清晰，并征得批准，必要时签字为证。治疗过程

中，要随时观测病情演变和治疗效果，酌情修订和重订治疗方

案。

8、接受各种治疗病人，依照治疗办法和病情必要留观到无全身

反映和无神经系统障碍时才可以离院，遇有疑难病例（或操

作）和意外时，须及时向上级医师或科主任报告请示，并严格

执行上级医师医嘱。

9、建立疑难病例讨论制度，必要时邀请关于科室医师会诊，共

同修订病人诊断和治疗方案。对疑难病人不能确诊或二次复粉

不能明确诊断或操作困难时应及时请上级医师解决，并向科主

任报告。

十、差错事故防范制度

1、经常开展医疗安全教诲，加强麻醉科全体人员工作责任性和

安全意识。

2、严格遵守各项制度和操作规程，定期检查实行状况并进行奖

罚。

3、充分做好麻醉前准备，无论施行何种麻醉都规定做到思想、

组织、药物、器械四贯彻。熟悉紧急用品位置、纯熟掌握气管

内插管等应急能力和心肺脑复苏技术。

4、凡遇危重疑难病人，上级医师和科主任要亲临第一线，负责

医师要密切观测病情并随时记录。发现问题及时解决。

5、严格核对制度，熟悉使用药物药理作用，配伍禁忌，用药需

二人核对药物、浓度、剂量。纯熟掌握麻醉机、呼吸机及各种

监护设备使用和具备对的判断伪差及排除故障能力。

6、使用易燃麻醉药物时，严防起火爆炸。室内各种气体钢瓶要

有醒目的记，用后空瓶应移出手术间并挂牌表白。接触病人电

器设备严防漏电。

7、疼痛治疗和术后镇痛是新开展技术，应加强管理，要有相应

质量和安全保证制度，不断总结经验，保证病人安全和止痛效

果。

8、凡发生重大事件，应在24小时内报告所属市（地）麻醉质控

中心，一周内书面报告省麻醉质控中心

十一、药物管理制度

1、麻醉中消耗药物，于麻醉结束当天，由麻醉科医师书写处

方，专人领取或录入电脑统一管理。

2、毒性药物、精神药物按关于管理办理执行。

3、麻醉药物涉及PET片类，可卡因类如哌替咤、吗啡、芬太尼

等实行“六专”（专人、专柜、专锁、专册、专处方、专交

班）管理，班班交接，定期清点。（专册：涉及病人姓名、手

术名称、麻醉办法、用量、残药解决等）。

4、急救用药定量并按规定地点和顺序放置，保证供应。及时补

充消耗药物和清理过期失效药物。

5、麻醉药物不得外借，其她药物外借需经科主任批准并准时如

数还清。

十二、业务学习制度

1、平时以自学为主。每月定期进行小授课一次。并作好记录，

涉及时间、地点、主讲人、参加人员名单和重要内容等。并定

期考核。

2、使用新技术、新药物时应一方面通过关于部门承认，并认真

组织学习，涉及管理、适应症、用法、副作用、并发症与意外

解决等应急办法，同步要有书面材料。

3、疑难危重病例麻醉后和发生并发症意外病例，应认真组织讨

论，提高理论技术水平。

4、阅读国内外麻醉专业杂志，关注有关学科杂志。

5、积极参加学术活动、岗位培训、继续教学、参观学习、进修

等，不断更新知识。

6、按不同职称规定每年撰写论文。

十三、麻醉恢复室工作制度

1、麻醉恢复室是密切观测麻醉病人苏醒场合，对手术、麻醉

后危重病人进行监测治疗，及时观测病情变化，提高手术麻醉

后病人安全性。手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚

未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解

质平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。因而，在麻

醉恢复室内应进行密切监测和治疗，并及时记录。

2、恢复室病人常规监测普通项目涉及：血压、呼吸、脉搏、

血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量

等。

3、恢复室内应予以病人充分镇定、镇痛以减轻各种并发症。

4、病人离开恢复室应符合下列原则：

(1)全麻者需完全苏醒，能对的回答问题，呼吸道畅通，循

环功能稳定，血氧饱合度下降不超过术前3-5%。

⑵椎管内麻醉病人通气量满意，普通状况稳定。

5、恢复室在麻醉科领导下，由麻醉科医师主持寻常工作，其

职责范畴同麻醉科三级医师负责制。

十四、麻醉质控制度

1、建立健全麻醉质量原则化、规范化管理，坚持以病人为中

心，以医疗质量为生命质控制度；

2、强化质量意识，定期开展基本质量、环节质量和终末质量分

析、评价或结合典型病例、差错事故等进行质量意识教诲；提

高思想政治素质；

3、对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必要进行岗前教诲和

培训，重点是医德规范，规章制度和工作质量保证。并在实际

工作中认真执行；

4、按照麻醉质控规定，每月进行麻醉质量记录、分析，每季度

进行一次全面麻醉质量检查、评价，并通报全科；

5、对麻醉质量存在突出问题，要抓紧时间调查、解决、纠正，

并提出整治意见，除在科室及时贯彻执行外，并向医务处报

告。真正做到问题已调查清晰，当事人已接受教训，整治办法

已完全贯彻，思想结识已得到提高；

6、提高麻醉前小结和麻醉记录单书写质量，保证麻醉记录单精

确性、及时性、完整性、整洁性和一致性；

7、科室成立室内质控小组，在科主任领导下，按照质控原则，

完毕质量监控任务，并将麻醉质量管理作为奖金分派重要指

标。

十五、手术麻醉审批制度

1、主管院长审批全院危险较大手术和新开展手术及麻醉。

2、医务科主任组织院内重大公伤急救手术及麻醉，掌握各科手

术状况，特别是新开展手术效果。

3、麻醉科主任审定本科大、中手术麻醉，重大手术麻醉向医务

科及院长报告；主持重大手术麻醉术前、术后讨论，组织麻醉

急救小组，制定麻醉方案，参加手术及麻醉会诊。

4、麻醉科主治医师审定普通麻醉，检查下级医师麻醉前准备，

主持麻醉先后讨论，制定麻醉方案，参加麻醉，带教下级医

师，必要时向病员家属及单位领导交待麻醉风险，征得批准后

按规定订立麻醉批准书。

5、麻醉科医师做好各项麻醉前准备工作，向主治医师报告，向

家属及单位领导交待麻醉风险，征得批准后按规定订立麻醉批

准书，记录麻醉讨论，制定麻醉筹划，服从上级医师安排，参

加麻醉。

十六、麻醉护士工作职责与流程

一，麻醉前准备

(1)手术前理解次日手术麻醉病人麻醉状况及次日麻醉工作

手术房间，按照责任麻醉医师批示核对各种药物，器械，麻醉

特殊物品储备。手术当天晨会交班后至麻醉准备间领取麻醉用

物并双方护士签名。

(2)提前20分钟入手术间做麻醉前准备或与前一班工作人员

交接班。检查麻醉机，监护仪，喉镜，急救药物，氧气和吸引

系统与否齐全和完好。

(3)核对房间责任麻醉医师。

(4)病人入手术室f核对病人f自我简介f查看病例：如核

对麻醉批准书，麻醉前评估单及输血资料签名等，如发现资料

不齐者，及时向责任麻醉医师报告阐明。

(5)予以病人保暖一解释手术麻醉流程一连接和监测ECG,

血压，SPO2等，检查静脉通道与否畅通。

(6)填写医保自费某些交费单，敦促病人家属完毕交费。

(7)病人如手术室应及时告知责任麻醉医师。

二，麻醉护理常规

1,麻醉诱导：常规抽吸阿托品0.5mg,麻黄素30哨备用。

(1)全身麻醉：按医嘱抽吸和推注麻醉治疗药物，协助建立

人工气道，辅助呼吸和机械通气。

(2)阻滞麻醉：按医嘱抽吸麻醉治疗药物，准备病人体位。

2,麻醉维持

(1)保持气道连接良好，防止人工气道脱落，及时清理气

道，避免气道阻塞。

(2)机械通气：呼吸频率12—15次/分，潮气量8—10nil/kg,

气道压3—20cn】H2().

(3)非机械通气患者面罩吸氧＞3L/分钟。

(4)参加某些病人术中监测，ECG,SP02,BP监测5分钟一

次，必要时即时手动监测，监测中发现异常及时采用办法，并

报告责任麻醉医师。

(5)按医嘱完毕麻醉病人各项治疗和特殊状况解决，必要时

协助麻醉医师填写麻醉记录单，麻醉管制药物处方并核对麻醉

医师签名。

三，协助解决事宜

1,ONCentralline

(1)协助准备病人体位。

(2)准备消毒用物和穿刺用物。

(3)连接和固定导管。

(4)记录导管位置，深度，型号和穿刺部位。

2,ONA-Line

(1)准备消毒用物和穿刺用物。

(2)连接和固定导管。

(3)记录导管位置，深度，型号和穿刺部位。

(4)必要时取送Bloodgas标本。

3,ONIV-Line

四，手术结束：连接镇痛泵，护送病人回PACU或ICU或原病

房，并告诉病人镇痛泵对的用法及浮现问题时联系办法。

五，麻醉物品清理和归位，将麻醉单复件，点物单，QA单及麻

醉处方交给总务。

六，用物登记，交接并签名。

七，按上述程序接台麻醉或急诊麻醉备物及治疗。

八，夜班麻醉护士

1，与总务交接麻醉科财产，与疼痛治疗护士，PACU护士，麻

醉护士交接未完毕疼痛治疗，PACU病人及麻醉病人护理工作并

签名。

2,负责夜间临床麻醉，疼痛治疗及PACU病人护理工作。

3,晨会交班，财产交班及疼痛治疗，PACU,临床麻醉病人护

理交班并签名。

十七、PACU护士工作职责与流程

一，交班及备物

(1)晨会交班，复苏室病人护理及用物交接班。

(2)清理和补充复苏室用物，检查和核定急救药物，气管插管

盘物品，监测设备，呼吸机，氧气及抽吸系统与否齐全和完

好。

（3）理解当天手术麻醉状况，提前10分钟做好病人入室准备，

呼吸机和监护仪处在待机状态。

二，病人入室

（1）转运：由麻醉护士和复苏室护士将病人从手术间送到复

苏室，途中应严密观测病人病情变化，危重病人应用简易呼吸

器辅助或控制呼吸。

（2）交接班：由麻醉医师和麻醉护士向复苏室护士交班，内

容未简要病史，诊断，麻醉及手术办法，术中用药，生命体征

变化，输血输液状况。麻醉药及拮抗药使用状况。预测苏醒时

间，也许发生问题以及特殊状况交接等。

三，护理常规

1,监测：心电图，血压，SP02,BP监测15分钟一次，危重病

人5分钟一次。

2,呼吸管理

（1）呼吸机常规治疗：呼吸频率12—15次/分，潮气量8—

10ml/kg,气道压3—20cmH20.,氧浓度21%—100%,机控，同

步指令，自主呼吸自动转换。

（2）气道维护：保持气道连接良好，防止人工气道脱落，及

时清理气道，避免气道阻塞。非人工气道患者去枕平卧，面罩

吸氧>8L/分钟。

（3）人工气道撤除指征：意识苏醒，能完毕指令动作；肌力

恢复良好，举臂时间>1分钟，气道保护反射良好，有积极吞咽

和刺激呛咳反射，潮气量和分钟通气量达标。

（4）人工气道撤除：护士依照麻醉恢复状况，参照人工气道

撤除指征及详细病情，为病人提出撤除人工气道规定，麻醉医

师认定并开出医嘱后撤除人工气道。撤除前充分清理口腔，咽

喉，气管内分泌物，吸入100%氧2—5分钟，撤除背面罩吸

氧.>8L/分钟，维持SPO2>95%.

3,医嘱执行：按医嘱完毕复苏病人其她各项监测，治疗和特殊

状况解决。

4,护理记录：内容涉及进科时间，手术名称，过敏史，麻醉办

法，生命体征，Aldret评分表，中心静脉压（CVP）,肺动脉

楔压（PAWP），血氧饱和度，呼吸机参数记录；肠鸣音，瞳孔对

光反射，疼痛评估，恶心限度，腹部，膀胱充盈度，出科医嘱

和时间，术中及麻醉恢复室输液用药状况，输血尿量等记录。

此单完毕后随病历夹放。

5,Aldret护理评分：

（1）活动力：四肢能活动者2分，仅能活动两个肢体者1分,

四肢均不能活动者0分。

（2）呼吸：能做深呼吸和有效咳嗽者2分，呼吸受限或呼吸有

停顿者1分，无自主呼吸者0分。

1）循环：血压与麻醉前比较变化不超过