病历书写规范考核试题及答案

病历书写规范考核试题及答案一、选择题（每题3分，共30分）1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名答案：B。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔是错误的，复写病历资料应使用蓝黑或碳素墨水的圆珠笔。2.首次病程记录的时间要求是（）A.患者入院8小时内完成B.患者入院12小时内完成C.患者入院24小时内完成D.患者入院48小时内完成答案：A。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。3.下列不属于现病史内容的是（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.既往手术史答案：D。既往手术史属于既往史内容，现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等。4.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。5.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。手术记录应当在术后24小时内完成。6.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。出院记录应当在患者出院后24小时内完成。7.下列关于抢救记录的描述，正确的是（）A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录B.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明C.抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等D.以上都是答案：D。以上选项均是关于抢救记录的正确描述。8.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）A.会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录B.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等C.会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等D.急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后12小时内到场答案：D。急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。9.下列关于病历保管的描述，正确的是（）A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作D.以上都是答案：D。以上关于病历保管的描述均正确。10.下列关于病历书写中日期和时间的记录，正确的是（）A.日期和时间应当采用阿拉伯数字书写B.年、月、日、时、分的记录方式为“XXXX年XX月XX日XX:XX”C.急诊病历记录就诊时间应当具体到分钟D.以上都是答案：D。以上关于病历书写中日期和时间记录的描述均正确。二、填空题（每题3分，共30分）1.病历书写一律使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文2.入院记录应当于患者入院后______小时内完成。答案：243.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由______书写。答案：实习医务人员或试用期医务人员4.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、______、下一步诊疗计划等。答案：目前情况和目前诊断5.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后______小时内完成。答案：246.死亡病例讨论记录是指在患者死亡______周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。答案：17.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱分为长期医嘱和______。答案：临时医嘱8.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、______等。答案：患者签名、医师签名9.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、______等。答案：可能出现的输血不良反应和输血传播疾病的可能性10.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和______。答案：住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录三、简答题（每题10分，共40分）1.简述现病史的主要内容。答：现病史是指患者本次疾病的发生、发展、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。主要内容包括：（1）起病情况与患病的时间：包括起病急缓，患病时间，即从起病到就诊的时间，如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间。（2）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素等。（3）病因与诱因：尽可能了解本次发病的有关病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等）。（4）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。（5）伴随症状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据。（6）诊治经过：患者于本次就诊前已经接受过的诊断和治疗情况，包括曾到何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所用药物名称、剂量、疗效等。（7）病程中的一般情况：简要记录患者患病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。2.简述首次病程记录的内容及要求。答：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括：（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。要求：首次病程记录应重点突出、层次分明、条理清晰，体现分析判断能力，避免文字冗长、主次不分。3.简述手术记录的内容。答：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。内容包括：（1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、住院病历号（或病案号）。（2）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（3）手术经过应包括：①手术体位、皮肤消毒方法、铺无菌巾、切口部位、切口长度、手术入路及止血方式；②手术探查情况，如探查所见病变情况、有无转移等；③手术的主要步骤，如切除病变组织或器官的名称、范围，吻合方式等；④术中出现的情况及处理，如出血、休克、损伤重要器官等情况的处理；⑤术中所用的特殊材料，如人工血管、心脏瓣膜等；⑥术中送检的标本及病理检查结果。（4）手术结束时患者的情况，如生命体征、引流情况等。（5）手术者签名。4.简述病历书写的基本规则和要求。答：病历书写的基本规则和要求如下：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范：病历必须如实反映患者的病情和诊疗过程，记录的内容要准确无误，且及时完成，保证病历的完整性和规范性。（2）使用蓝黑墨水、碳素墨水：需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（3）规范使用医学术语：文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（4）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（5）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（6）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。