预防接种登记卡

预防接种登记卡

儿童编码：身份证号：出生证号：

儿童姓名：性别出生日期（公历）年月日时属相

出生医院：出生体重：千克

监护人姓名：与儿童关系：联系电话：

工作单位：电子信箱：

户箝地址：

现住地址：

异常反应史：

接种禁忌：

传染病史：

建卡日期：年月日建卡单位：建卡人：

迁入时间：年月日迁出时间：年月日迂出原因:

免疫接种生产疫苗有效接种接种

疫苗接种日期

剂次部位企业批号日期单位医生

1年月日时

乙肝

2年月日

疫HJ

3年月日

卡介苗年月日

1年月日

脊髓

2年月日

灰质炎

3年月日

疫苗

4年月日

1年月日

百白破2年月日

疫苗3年月日

4年月日

白破疫苗年月日

麻风疫苗年月日

麻腮风1年月日

疫苗2年月日

麻腮疫苗年月日

接

免疫接种生产疫苗有效接种种

疫苗接种日期

剂次部位企业批号日期单位医

生

疫苗免疫接种日期接种生产疫苗有效接种接种

剂次部位企业批号日期单位医生

年月

1

日

麻疹疫苗

年月

2

日

A群流脑1年月日

疫苗2年月日

A+C群1年月日

流航疫苗2年月H

甲肝减母活疫苗年月日

甲肝灭活1年月日

疫苗2年月日

乙脑戒毒1年月日

活疫苗2年月日

1年月日

乙脑灭活2年月日

疫苗3年月日

4年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

____年_月国家免疫规划疫苗彳r规接力即情况报表（乡村级用）

省市县乡（镇、街道）村（居委会）

疫苗/注射器应种人数实种人数库存数计划领取数

1

i（及时）—

乙肝疫苗

2

3

卡介苗

1

2

脊灰疫苗

3

4

1

2

百白破疫苗

3

4

白破疫苗

麻风疫苗

1—

麻腮风疫苗

2

麻腮疫苗—

1—

麻疹疫苗

2—

1

A群流脑疫苗

2

1

A+C群流脑疫苗

2

1

乙脑减毒活疫苗

2

1

2

乙脑灭活疫苗

3

4

甲肝减毒活疫苗

1

甲肝灭活疫苗

2

自毁型注射器——

一次性注射器——

埴写说明：乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病颈防控制机构，其中接种情况由县级疾病预防控制机

构每月10日前录入上报国家信息管理平台;“库存数”、“计划领取数”单位:麦苗为。次，注射器为支。

本表一式二份，上报一份，自留一份。

填报日期:年月日填报单位（盖章）：填报人：

年月第二类疫苗接种情况报表（乡村级用）

省市县乡（镇、街道）村（居委会）

疫苗接种剂次数疫苗接种剂次数

乙肝疫苗流感疫苗

白破疫苗肺炎疫苗

麻风疫苗出血热疫苗

麻腮疫苗钩体疫苗

麻腮风疫苗炭疽疫苗

麻疹疫苗狂犬病疫苗

风疹疫苗抗狂犬病免疫球蛋白

腮腺炎疫苗抗狂犬病血清

乙脑减毒活疫苗伤寒疫苗

乙脑灭活疫苗痢疾疫苗

A群流脑疫苗布氏菌疫苗

A+C群流脑疫苗鼠疫疫苗

甲肝减毒活疫苗霍乱疫苗

甲肝灭活疫苗森林脑炎疫苗

甲乙肝联合疫苗登革热疫苗

b型流感嗜血杆圉疫苗气管炎疫苗

水痘疫苗

轮状病毒疫苗

填写说明：本表用于全人群第二类及苗接种情况报告；乡级防保如织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制

机构，县级疾病预防控制机构每月13日前录入上报国家:信息管理平台。

本表一式二份，上报一份，自留一份。

填报日期:年月日填报单位（盖章）：填报人：

新生儿首剂乙肝疫苗与卡介苗接种记录单

（存根联/上报联/监护人联）

一、家庭情况

监护人姓名：与儿童关系：联系电话：

家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居凄■会）

户箝地址：省市县乡（镇、街道）

二、儿童情况

姓名：性别：男□女口出生口期：年月H时

出生体重：千克

三、接种情况

首剂乙肝疫苗

接种日期：年月日时，疫苗种类：酵母口CHOD

疫苗批号：有效日期：年月日生产企业：

监护人签名：接种医生签名：

卡介苗

接种日期：年月日时

疫苗批号：有效日期：年月日生产企业：

监护人签名：接种医生签名：

接生单位（盖幸）

转卡日期年月日

新生儿乙肝疫苗接种记录副卡（一/二/三）

儿童姓名：性别：男□女口出生日期：年月日时

监护人姓名：与儿童关系：联系电话：

家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）

户籍地址：省市县乡（镇、街道）

乙肝疫苗接种日期：年月日时，疫苗种类：酵母口CHOQ

疫苗批号：有效日期：年月日生产企业：

监护人签名：接种医生签名：接种单位盖章：

新生儿卡介苗乙肝疫苗预防接种情况登记表

（供接生唯住使用）

佚用单住：笫页

卡介苗接种惜况乙肝疫苗接种情况

圈

编家长出生日期种S

儿童性

家庭住址接种疫苗生产接种日期狡苗生产备注

号姓名姓名别及时间接种者因接种者

口期企业与批号及时间企业与批号

卡介苗接种十二周后结核菌素试验阳转情况登记表

儿童性出生日期卡介苗结核菌素结核的素结索反应卡痕大小试验

编号家庭住址笛注

姓名别及时间接种日期试验日期产地批号H径(mm)(mm)人员

本表供结核苗才试脸单位使用.

年国家免疫规划疫苗与注射器计划报表（各级通用）

省市县乡（镇、街道）

总人口数：出生率：%）流动人口系数:%

目标免疫程序预计年底

疫苗/注射器规格损耗系数计划数

人口数剂次数库存数

乙肝疫苗3

卡介苗1

脊灰疫苗4

百白破疫苗4

白破疫苗1

麻风（麻疹）疫苗1

麻腮风（麻腮、麻疹）

1

疫苗

A群流脑疫苗2

A+C群流脑疫苗2

乙脑减毒活疫苗2

乙脑灭活疫苗4

甲肝减毒活疫苗1

甲肝灭活疫苗2

自毁型注射器

•次性注射器

埴写说明：①目标人口数二总人口数X出生率X流动人口系数；②“流动人口系数”为以1为基数，根

他人口流动情况对目标年龄组得调整系数;③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支;④“上

年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤报告时限：乡级7月底以前报告县级，县级

2月10日前报市级，市级8月20日前报省级。

填报日期：年月日填报人：填报单位（盖章）：

_____年_〜一月国家免疫规划疫苗与注射器使用进度报表（县市省级用）

当市县

上级下达

本期入库本年累计本期末库下期计划调整后年

疫苗/注射器年度计划

数入库数存数领取数度计划数

数

乙肝疫苗

卡介苗

脊灰疫苗

百白破疫苗

白破疫苗

麻风疫苗

麻鹿风疫苗

麻腮疫苗

麻疹疫苗

乙脑减等活疫苗

乙脑灭活疫苗

八群流脑疫苗

A+C群流脑疫苗

甲肝减毒活疫苗

甲肝灭活疫苗

自毁型注射器

一次性注射器

填写说明：①本表县级以上按双月报告，逢3、5、7、9、11月与次年1月报告，每次报告前2个月与

本年累计情况。县级10日前上报市级，市级20日前上报省级。②疫苗单位为剂次，注射器单位为支；

③库存包括本级与下级库存;④如痛实需要对年度计划进行调整时，可填写“年度计划调整数”，每年

最多可对疫苗计划进行2次调整。

埴报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：

疫苗出入库登记表（各级通用）

我苗名坏：生产企业：发苗属性：1第一吴2B二吴

剂虫：1衣体2冻干3九制4其它规将：剂/支改粒批准文号:

出入库来源/去向批签发合格进U通关出入库数库存数对方单位本单位

日期批号有效日期备注

类型单位证明编号单编号（支或粒）（支或粒）经手人经手人

境勾说叨：①枝苗技品时、生产企业与批号管理;②“出入庠类型”：领取/必进、下级退回、下发/售出'报废，退回上纨;③“来说/去向单位”；入库为来

源单位，出库为去向单住;④批号按疫苗标明得实行批个填写.

注射器出入库登记表（各级通用）

注射器类型：1白段型2一次性生产企业：规格:ml/支注射器葛姓：1第一类2第二英批冰文号:

出入麻来源/去向单出入年数对方整位经本难位

口期批号有效日期库存劲（支）备注

类型位（支）手人经手人

地写说明:①注射器按美型、生产企业、焜拈与批号管度;②“出入库美型“：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上颇：③“来源/去向单位”:

入庠力皿限中住，山库”去向¥伐。

年月冷链设备温度记录表（各级通用）

寿鞋设备名称：设备编码：使用单位:

记录温度（℃）记录记录温度（℃）记录

记录日期记录日期

时间冷藏冷冻人时间冷藏冷冻人

上午上午

117

下午下午

上午上午

218

下午下午

上午上午

319

下午下午

上午上午

420

下午下午

上午上午

521

下午下午

上午上午

622

下午下午

上午上午

723

下午下午

上午上午

824

下午下午

上午上午

925

下午下午

上午上午

1026

下午下午

上午上午

1127

下午下午

上午上午

1228

下午下午

上午上午

1329

下午下午

上午上午

1430

下午下午

上午上午

1531

下午下午

上午

16

下午

填写说明：每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时。

疫苗运输记录表（各级通用）

疫苗运输工具:⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶其它

疫苗冷藏方式:⑴冷藏车⑵车载冷藏箱⑶其它

运输疫苗情况:

疫苗名称生产企业规珞（剂/支或粒）批号有效日期数量（支或粒）

运输温度记录:

日期/时间疫苗储存温度冰排状态环境温度

启运年月日时分℃

年月日时分C

途中年月日时分——C

年月H时分℃℃

到达年月日时分℃

启运至返回时行驶公里数:_____________________________

送货单位:送货人签名:

收货单位:收货人签名:

埴写说明：本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间

隔不少于6小时；使用无自动温度显示得冰排保冷设备时，只在启运与到达时填写冰排状态（冻结、冰

水混合物、完全融化）。

冷链设备档案表

设备名称:⑴冷臧车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱

⑺低温冰箱⑻冷藏箱（9）备用冷库制冷机组⑩发电机

设备编码：

设备来源:⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购

⑺其它来源

生产企业：设备型号：

出厂编号：总容积:—升

到货日期:年月日启用日期:年月日

收货人签名：保管人签名：

当前使用单位：

维修记录:

损坏日期故障原因就是否修复修复日期

报废记录:

报废日期报废原因报废批准单位（盖章）

填写说明：设备得当前运转状态应根据变化情况随时修改；容积单位全部换算为升。

免疫规划冷链设备验收报告

使用单位：验收日期：年月日

设备名称设备编号规格/型号

单价总价设备来源

验收结论

一、主要辅机、附（备）件、软件及技术资料情况（按合同与装箱单清点所到

物品）

二、验收结论（主要填写:数量、质量以及性能与技术参数方面得验收结果）

参加验收

验收负责人

人员（签名）

疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告记录表（各级通用）

发现/发现/

出生联系接种疫接种反应发主要临初步临报告日报告单

姓名性别现住址盥护人就诊日就诊单报告人

日期电沙苗名称日期生日期床经过床诊断期位

期ft

群体性AEFI报告记录表

接种

发

生

接种疫接种反应发首例按末例接首例发末例发主要临初步临报告报告

单位

褊码地报告人

IX苗名称人数生人数种日期种日期生日期生日期床经过床诊断日期单位

填药说明：此我用于修疗机构、接种单住、疾病预防控制机构落AEFI隹记与报告记录；收产空月AEFI个采还应埴写AEFI个案调查表，

疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表

、基本情况

1.编码□□□□□□□□□□□□□□

2.姓名

3.性别1男2女□

4.出生日期年月日

5.职业□□

6.现住址

7.监护人

8.联系电话

一、可展疫苗情况（按最可疑得疫苗顺序填写）

疫苗1疫苗2疫苗3

1.疫苗名称

2.规格（剂/支或粒）

3.生产企业

4.批号

5.有效日期年月日年月日年月日

6.接种日期年月日年月日年月日

7.接种剂次

8.接种剂量（nil或粒）

1肌内2皮下3皮1肌内2皮下3皮1肌内2皮下3皮

9.接种途径

内4口服5其它内4口服5其它内4口服5其它

1左臂2右臂3左1左臂2右臂3左1左臂2右臂3左

10.接种部位

臀4右臀5其它臀4右臀5其它臀4右臀5其它

11.接种单位

反应发生情况

1.反应发生日期年月日□□□□/□□/□□

2.发现/就诊日期年月日

3.报告日期年月日

4.报告类型1主动监测2被动监测□

5.调查日期年月日

6.临床症状

发热（腋温C）1轻（37、1-37.5）2中（37、6-39.0）3重（＞39、0）4c

无

局部红肿（直径加）1轻（V15）2中（15-30）3重（＞30）4无□

局部硬结（直径nun）1轻（V15）2中（15-30）3重（＞30）4无□

其它症状口全身不适□倦怠口乏力口头痛口头晕□寒战

□食欲不振口恶心口呕吐口腹痛□腹泻□皮疹

□局部疼痛□其它

7.初步临床诊断□□

8.就是否住院1就是2否□

住院日期年月日

出院1」期年月日

9.病人转归1痊愈2好转3后遗症4死亡□

如死亡,死亡日期年月日

就是否进行尸体解剖1就是2否□

尸体解剖结论

四、诊断或笠定结论

1.诊断或鉴定组织1调查诊断专家组2鉴定机构□

2.诊断或鉴定级别1县级2市级3省级□

3.反应分类1一般反应2异常反应

3疫苗质量事故4实施差错事故