临床溶栓后常见并发症及处理

临床溶栓后常见并发症及处理脑出血转化根据《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019》[1]，出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血，包括自然发生的出血(自发性出血转化)和采取干预措施后(包括溶栓、取栓和抗凝等)的出血(继发性/治疗性出血转化)。根据NINDS研究结果提示，96%的出血转化发生于静脉溶栓后36h内，结合ECASS-II研究则建议时限修改为36h-7d，在静脉溶栓过程中或溶栓后7d内出现病情加重，且头颅CT/MRI检查发现颅内出血。脑出血转化的发生跨度较大，通常与溶栓药物的剂量、溶栓时间窗、卒中的严重程度等有是直接关系。通常，ASPECTS评分＜7分的患者通常更容易发生出血转化。其中，临床可采用NIHSS评分增加≥4分或表1中其他标准来定义临床症状加重(症状性出血转化)来判断是否存在症状性出血转化，而影像学分型可采用ECASS或Heidelberg法。出血转化的一般处理原则与自发性脑出血的治疗类似，包括必要时行循环和呼吸支持、血压管理、监测神经功能恶化情况、预防血肿扩大、治疗颅内高压以及处理出血引起的其他并发症包括癫痫发作等对症处理。同时应注意寻找导致出血的可调节原因并进行处理，例如血压的控制、凝血功能检测及合并用药情况等。同时，症状性出血转化应停用抗栓和rt-PA等致出血药物：溶栓后症状性出血转化必要时可考虑辅助使用逆转凝血功能紊乱的药物，包括冷沉淀、纤维蛋白原、抗纤维蛋白溶解剂(凝血酸或氨基己酸)。溶栓后血管再闭塞静脉溶栓后约11.8%的患者可能出现临床恶化（NIHSS评分≥4分），其中82%的患者发生持续闭塞或再闭塞。早期再闭塞，预示长期预后不良。目前认为，溶栓后血管再闭塞可能与血栓分解或血管内皮损伤后脂质核心的暴露血小板被激活聚集、围手术期抗血小板药物使用不充分或抗血小板药物抵抗有关。针对血管再闭塞的处理方法，目前各大指南和共识均没有统一的治疗方案。《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》提出溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生[2]。患者出现溶栓后血管再闭塞，在评估获益大于风险后可于溶栓后24h内使用抗血小板药物，联合应用GPIIb/lla抑制剂（替罗非班等）可减少再闭塞发生和治疗再闭塞。此外，动静脉联合溶栓或无缝桥接治疗能使NIHSS评分较高的患者潜在获益；溶栓24h后开始使用抗凝药物等也仍需大样本随机对照试验进行验证。溶栓后脑水肿溶栓后脑水肿一般出现在溶栓后24-48小时内，可表现为高颅压症状（头痛、呕吐、视乳头水肿），神经功能恶化，意识状态改变，水肿严重者可能发生脑疝。恶性大脑中动脉梗塞患者易发生严重的脑水肿，提示脑水肿与梗死面积和位置有关。血管源性水肿的主要因素是血脑屏障的破坏，导致蛋白质和液体从血管内空间到间质和细胞内的渗透性和运动性增加。此外，高血糖症或溶栓后血压升高患者也易出现脑水肿，可能通过血脑屏障破坏增加血管通透性，导致血管源性脑水肿。溶栓后脑水肿的发生发展可能与患者溶栓前较高的NIHSS评分、高密度脑动脉征、早期梗死征象的存在以及治疗延迟有关。溶栓后脑水肿的处理措施包括床头抬高30°，使用脱水药、利尿剂和激素，外科去骨瓣减压以及改善患者全身状态。血管性水肿急性缺血性卒中患者在接受静脉内rt-PA治疗后，可能会出现口舌部血管性水肿，这是一种潜在的威胁生命的并发症，据估计，在所有病例中，口舌部水肿的发生率为1.7%～7.9%[3]。口舌部血管性水肿被认为是一种过敏样反应，而不是真正的过敏反应。人们认为，这种并发症是由rt-PA介导的缓激肽和组胺水平升高引起，并且受到一些其他因素的影响，例如卒中部位累及岛叶皮层引起自主神经功能障碍，以及同时使用某些药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等。治疗包括抗组胺药、类固醇，补体抑制剂和气道保护。首先，溶栓前应常规询问有无ACEI或ARB药物，如有服用尽早停用。其次，对于出现血管性水肿的患者，应立即停止输注rt-PA，然后即刻静脉给予患者苯海拉明50mg和法莫替丁20mg。如果血管性水肿继续进展，则给予甲基强的松龙125mg或进一步考虑肾上腺素0.3mg皮下注射，并请麻醉科进行紧急气道保护干预。过敏反应过敏反应属于溶栓治疗的不常见不良反应，发生概率为0.1%-1%，主要表现有皮疹、荨麻疹、支气管痉挛、血管源性水肿、低血压、休克和其他与过敏反应有关的症状。溶栓过程中发现皮疹及血管性水肿，可考虑立即停药。症状轻微可密切观察，暂不用药或早期给予抗组胺药物，必要时加用类固醇激素。症状快速进展，可考虑肾上腺素雾化吸入。当出现气道梗阻现象时，及时行气管切开，保持呼吸道通畅，避免发生呼吸衰竭，必要时机械通气。综