抗茵药物管理工作制度

PAGE抗茵药物管理工作制度一、总则（一）目的为加强抗菌药物管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，保障医疗质量和医疗安全，特制定本制度。（二）依据本制度依据《抗菌药物临床应用管理办法》等相关法律法规及行业标准制定。（三）适用范围本制度适用于公司/组织内所有涉及抗菌药物采购、储存、调配、使用和管理的部门及人员。二、组织管理（一）抗菌药物管理工作领导小组1.成立由医院主要领导担任组长，医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理等部门负责人为成员的抗菌药物管理工作领导小组。2.职责：全面负责公司/组织抗菌药物管理工作，制定抗菌药物管理工作规划和制度。定期召开会议，研究解决抗菌药物管理工作中的重大问题。监督检查抗菌药物临床应用情况，对违规行为进行处理。（二）抗菌药物管理工作组1.由医务部门负责人担任组长，药学部门负责人担任副组长，各临床科室主任、护士长及药师为成员。2.职责：负责抗菌药物临床应用的日常管理工作，制定具体的抗菌药物临床应用实施细则。组织开展抗菌药物临床应用培训和考核，提高医务人员合理使用抗菌药物的能力。定期对各临床科室抗菌药物使用情况进行监测和分析，及时发现问题并提出改进措施。（三）临床科室抗菌药物管理小组1.各临床科室成立抗菌药物管理小组，由科室主任担任组长，护士长及本科室抗菌药物使用量排名前几位的医师为成员。2.职责：负责本科室抗菌药物临床应用的管理工作，制定本科室抗菌药物使用计划。监督本科室医务人员抗菌药物使用情况，对不合理用药行为进行干预。组织本科室医务人员参加抗菌药物临床应用培训和考核。三、抗菌药物分级管理（一）分级原则根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。1.非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2.限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制使用级药物使用的抗菌药物。3.特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。（二）分级管理办法1.非限制使用级抗菌药物：由具有初级专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。2.限制使用级抗菌药物：由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。3.特殊使用级抗菌药物：具有高级专业技术职务任职资格的医师方可开具处方（医嘱）。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。四、抗菌药物采购与供应管理（一）采购原则1.严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》等相关规定，优先选用《国家基本药物目录》《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。2.遵循安全、有效、经济的原则，定期评估抗菌药物品种、品规的合理性，优化抗菌药物采购目录。（二）采购程序1.药学部门根据临床需求和抗菌药物使用情况，制定抗菌药物采购计划，报抗菌药物管理工作领导小组审核批准。2.采购计划经批准后，由采购部门按照相关规定进行采购。采购过程中要严格执行药品采购相关法律法规，确保采购药品的质量和供应。3.建立抗菌药物采购供应档案，记录采购品种、规格、数量、价格、供应商等信息，以备查询和追溯。（三）供应管理1.药学部门要保证抗菌药物的供应，及时满足临床用药需求。2.定期对库存抗菌药物进行盘点和清查，确保账物相符。3.对于易发生短缺的抗菌药物，要建立预警机制，及时与供应商沟通协调，保障供应。五、抗菌药物临床应用管理（一）临床应用原则1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。4.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。（二）预防用药管理1.严格掌握预防用药指征，仅限于以下情况：手术切口类型为清洁污染切口或污染切口。手术创伤大，时间长，污染机会增加。手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者。有植入物的手术。高龄或免疫缺陷者等高危人群。2.预防用药应在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。（三）治疗用药管理1.临床医师应根据诊断和患者病情、病原菌及药敏情况，准确选用抗菌药物。2.严格按照抗菌药物分级管理规定开具抗菌药物处方（医嘱），不得越级使用抗菌药物。3.药师要对处方（医嘱）进行审核，对不合理用药及时与医师沟通并提出调整建议。4.临床科室要定期对本科室抗菌药物使用情况进行分析评估，针对存在的问题采取有效措施加以改进。（四）联合用药管理1.严格掌握联合用药指征，联合用药应具备明确的指征，如病原菌尚未查明的严重感染、单一抗菌药物不能控制的严重感染、需长程治疗但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染等。2.联合用药应选择具有协同或相加作用的药物联合，避免使用有拮抗作用的药物联合。3.联合用药时要注意药物的相互作用，避免增加不良反应的发生。六、抗菌药物监测与评估（一）监测指标1.抗菌药物使用率：每月统计公司/组织内使用抗菌药物的住院患者人数占同期住院患者总人数的比例。2.抗菌药物使用强度（AUD）：按照相关公式计算每月公司/组织内抗菌药物的使用强度。3.病原学送检率：统计每月使用抗菌药物前病原学送检标本数占同期使用抗菌药物患者总数的比例。4.抗菌药物品种、品规数：统计公司/组织内抗菌药物的品种、品规数量。5.各类切口手术预防用抗菌药物使用率：分别统计清洁切口、清洁污染切口、污染切口手术预防用抗菌药物的使用率。（二）监测方法1.信息系统监测：利用医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）等，定期提取抗菌药物使用相关数据进行分析。2.病历点评：每月随机抽取一定数量的住院病历，对抗菌药物使用情况进行点评，分析用药合理性。3.专项调查：针对特定的抗菌药物使用问题或科室，开展专项调查，深入了解情况。（三）评估与反馈1.抗菌药物管理工作组定期对监测数据进行分析评估，总结抗菌药物使用情况，发现存在的问题。2.将评估结果及时反馈给各临床科室，针对存在的问题提出整改意见，并跟踪整改落实情况。3.根据评估结果，适时调整抗菌药物管理策略和措施，不断提高抗菌药物管理水平。七、抗菌药物培训与教育（一）培训计划1.药学部门会同医务部门制定年度抗菌药物培训计划，明确培训内容、培训对象及培训时间。2.培训内容包括抗菌药物相关法律法规、抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物分级管理规定、抗菌药物合理使用知识等。（二）培训实施1.定期组织开展抗菌药物培训，培训方式可采用集中授课、专题讲座、病例讨论、在线学习等多种形式。2.培训师资可邀请医院内部的专家、药学人员，也可邀请外部的抗菌药物领域专家进行授课。3.对新入职医务人员、进修人员、实习人员等进行抗菌药物岗前培训，确保其掌握抗菌药物基本使用知识和技能。（三）教育与宣传1.加强对医务人员的抗菌药物合理使用教育，提高其合理用药意识和水平。2.通过医院内部宣传栏、网站、微信公众号等多种渠道，宣传抗菌药物合理使用知识，提高患者及家属对抗菌药物的认知度。八、抗菌药物不良反应监测与报告（一）监测职责1.临床科室负责本科室抗菌药物不良反应的监测工作，发现不良反应及时报告药学部门。2.药学部门负责收集、整理和分析抗菌药物不良反应报告，定期向抗菌药物管理工作组汇报。（二）报告程序1.医务人员发现抗菌药物不良反应后，应及时填写不良反应报告表，上报所在科室。2.科室负责人对报告进行审核后，及时上报药学部门。3.药学部门对报告进行进一步审核和分析，按照规定及时向药品监督管理部门和卫生行政部门报告。（三）监测与分析1.定期对抗菌药物不良反应报告进行汇总分析，了解抗菌药物不良反应发生情况及特点。2.根据监测分析结果，采取相应措施，如调整抗菌药物品种、加强用药监测等，减少不良反应的发生。九、监督与考核（一）监督检查1.抗菌药物管理工作领导小组定期对公司/组织内抗菌药物管理工作进行监督检查，检查内容包括抗菌药物采购、储存、调配、使用、监测等环节。2.对监督检查中发现的问题，及时下达整改通知书，并跟踪整改落实情况。（二）考核办法1.制定抗