中耳炎耳鼻喉科病历模板

中耳炎耳鼻喉科病历模板患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]民族：[民族]籍贯：[籍贯]就诊日期：[具体日期]一、主诉反复耳痛、听力下降[X]年，加重伴耳流脓[X]天。二、现病史患者于[具体时间]无明显诱因出现左耳疼痛，呈间歇性刺痛，程度较轻，未予重视及治疗。此后耳痛症状时有发作，听力逐渐下降，自觉听声音模糊，对正常交流产生一定影响。近[X]天来，耳痛症状加重，呈持续性胀痛，同时伴有左耳流脓，脓液为黄色黏稠状，量较多，无明显异味，无血性分泌物。无发热、头痛、眩晕等不适，无耳鸣及耳内异物感。自发病以来，患者精神、睡眠可，食欲正常，大小便无异常。三、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术史，无输血史，预防接种史随当地。四、个人史生于本地，久居当地，无疫区居住史，无特殊职业暴露史。无烟酒等不良嗜好。五、家族史家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病家族史。六、体格检查1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。2.耳部检查耳郭：双侧耳郭无畸形，无红肿、压痛，牵拉耳郭无疼痛。外耳道：左侧外耳道内可见大量黄色黏稠分泌物，清理后见外耳道皮肤充血、肿胀，未见明显破损及新生物。右侧外耳道通畅，皮肤正常。鼓膜：左侧鼓膜充血、穿孔，穿孔位于紧张部，约为鼓膜的1/3大小，可见脓性分泌物自穿孔处溢出。右侧鼓膜完整，标志清晰。3.鼻及鼻窦：鼻外观无畸形，鼻黏膜无充血、肿胀，双侧鼻腔通畅，未见分泌物及新生物。鼻窦区无压痛。4.咽喉部：咽部黏膜无充血，双侧扁桃体无肿大，表面光滑，未见脓性分泌物。喉部未见明显异常。七、辅助检查1.纯音听力测试：左耳呈传导性听力损失，气导平均听阈为45dB，骨导正常。右耳听力正常。2.耳内镜检查：可见左侧鼓膜紧张部穿孔，穿孔边缘有肉芽组织生长，鼓室内可见脓性分泌物。3.血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10⁹/L。八、初步诊断左侧慢性化脓性中耳炎九、诊断依据1.患者反复耳痛、听力下降多年，近期加重伴耳流脓，符合慢性化脓性中耳炎的临床表现。2.耳部检查发现左侧外耳道有脓性分泌物，鼓膜充血、穿孔，鼓室内有脓性分泌物，支持诊断。3.纯音听力测试显示左耳传导性听力损失，进一步证实了中耳病变。十、鉴别诊断1.外耳道炎：外耳道炎主要表现为外耳道皮肤充血、肿胀、疼痛，一般无鼓膜穿孔及听力下降。该患者有鼓膜穿孔及听力下降，故可排除。2.中耳胆脂瘤：中耳胆脂瘤除了有耳流脓、听力下降等症状外，还可伴有胆脂瘤样分泌物，影像学检查可发现骨质破坏。该患者目前无胆脂瘤样分泌物，暂不考虑中耳胆脂瘤，需进一步检查排除。3.耳部肿瘤：耳部肿瘤可表现为耳痛、听力下降、耳流血性分泌物等，但一般病程较短，进展较快。该患者病程较长，目前无血性分泌物，暂不考虑耳部肿瘤，需密切观察病情变化。十一、治疗计划1.药物治疗局部用药：用3%过氧化氢溶液清洗外耳道及鼓室内的脓性分泌物，然后用氧氟沙星滴耳液滴耳，每日3次，每次68滴。全身用药：根据病情，可酌情使用抗生素，如阿莫西林克拉维酸钾片，每次0.625g，每日3次，口服，以控制感染。2.手术治疗待炎症控制后，根据鼓膜穿孔情况及听力恢复情况