中医辨证论治门诊病历书写模板

中医辨证论治门诊病历书写模板患者姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]婚况：[已婚/未婚等]就诊日期：[具体年月日]初诊/复诊：[初诊/复诊]主诉：患者自述[主要症状及持续时间]，如“反复胃脘疼痛3年，加重1周”。现病史：详细记录患者当前疾病的发生、发展过程。起病情况与患病的时间，如“于3年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，时作时止，未予重视及系统治疗。近1周因饮食不节，疼痛加重，呈胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物”。主要症状的特点，包括症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素等，如“疼痛部位以剑突下为主，性质为胀痛，程度较前加重，持续发作，进食后疼痛加剧，得温稍减”。病情的发展与演变，记录症状的变化及诊疗经过，如“曾自行服用胃药（具体药物不详），症状无明显缓解”。伴随症状，如“伴有神疲乏力、纳差、大便溏薄，每日23次”。诊疗经过，包括在其他医院的检查、诊断及治疗情况，如“曾在当地医院行胃镜检查，提示‘慢性浅表性胃炎’，给予西药治疗（具体药物及剂量不详），效果不佳”。既往史：记录患者过去的健康状况和曾患过的疾病，如“既往有高血压病史5年，规律服用降压药（具体药物及剂量），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史”。个人史：生活习惯与饮食嗜好，如“平素喜食辛辣、油腻食物，吸烟[X]年，每日[X]支，饮酒[X]年，每周[X]次，每次[X]量”。生活环境，如“居住环境潮湿”。职业与工作条件，如“长期从事脑力劳动，工作压力较大”。过敏史：记录患者对药物、食物或其他物质的过敏情况，如“对青霉素过敏，曾使用后出现皮疹、瘙痒等症状”。婚育史：婚姻状况，如“已婚”。配偶健康状况，如“配偶体健”。生育情况，如“育有[X]子/女，均体健”。家族史：记录患者家族中有无类似疾病及遗传病史，如“家族中无遗传性疾病史，父亲有高血压病史”。体格检查：生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。整体状况：神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，形体适中，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：皮肤无黄染，弹性可，未见皮疹、出血点。头面五官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质[舌象，如淡红]，苔[苔象，如白腻]。颈部：颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，剑突下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），麦氏点无压痛，肠鸣音正常。脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：记录本次就诊前的相关检查结果，如“血常规：白细胞[X]×10⁹/L，中性粒细胞[X]%，血红蛋白[X]g/L；胃镜：慢性浅表性胃炎；幽门螺杆菌检测：阳性”。中医辨病辨证依据：根据患者的症状、体征及舌脉，进行中医辨病和辨证分析。如“患者以胃脘疼痛为主症，故辨病为胃痛。患者平素饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，胃失和降，气机阻滞，故见胃脘胀痛；脾主运化，脾虚则运化失常，故见纳差、大便溏薄；气血生化不足，不能濡养机体，故见神疲乏力、面色萎黄；舌质淡红，苔白腻，脉弦滑，均为脾胃虚弱、湿浊内阻之象。辨证为脾胃虚弱、湿浊内阻证”。西医诊断：[具体西医疾病名称]，如“慢性浅表性胃炎”。中医诊断：病名：[具体中医病名]，如“胃痛”。证型：[具体证型]，如“脾胃虚弱、湿浊内阻证”。治法：[具体治法]，如“健脾和胃、化湿理气”。方药：[方剂名称]加减。药物组成：党参[X]g、白术[X]g、茯苓[X]g、陈皮[X]g、半夏[X]g、木香[X]g、砂仁[后下，X]g、厚朴[X]g、神曲[X]g、麦芽[X]g、炙甘草[X]g。用法：[X]剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。医嘱：饮食宜清淡，忌辛辣