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中医内科辨证论治门诊病历模板患者姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁就诊日期：[具体年月日]主诉：反复咳嗽、咳痰伴气短[X]年，加重[X]天。现病史：患者于[X]年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰色白，量少，不易咳出，伴气短，活动后加重，曾在当地医院诊断为“慢性支气管炎”，予抗感染、止咳化痰等治疗后症状缓解，但每遇气候变化、劳累后易复发。近[X]天来，因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，色黄质黏，气短明显，动则尤甚，伴有发热，体温最高达[X]℃，无寒战，无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难，纳差，眠差，大便干结，小便正常。既往史：有高血压病史[X]年，血压最高达[X]/[X]mmHg，规律服用降压药物，血压控制可；否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无输血史；预防接种史不详。个人史：生于本地，久居当地，无外地久居史；吸烟[X]年，[X]支/日，未戒烟；少量饮酒。家族史：父母均体健，家族中无遗传性疾病及类似疾病史。体格检查：体温：[X]℃脉搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血压：[X]/[X]mmHg神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。口唇发绀，伸舌居中，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：白细胞[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10⁹/L。C反应蛋白：[X]mg/L。胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，双肺野可见散在斑片状阴影。中医诊断：咳嗽（痰热郁肺证）西医诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.高血压病辨证分析：患者外感风热之邪，入里化热，炼液为痰，痰热壅肺，肺失宣降，故咳嗽、咳痰，痰黄质黏；热邪伤津，故大便干结；肺气不足，故气短；舌红、苔黄腻，脉滑数均为痰热之象。治法：清热化痰，宣肺止咳。方剂：清金化痰汤加减。药物组成：黄芩[X]g，栀子[X]g，知母[X]g，桑白皮[X]g，瓜蒌仁[X]g，贝母[X]g，桔梗[X]g，陈皮[X]g，茯苓[X]g，甘草[X]g。用法：每日1剂，水煎

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