重症肺炎救治全套住院病历模板

重症肺炎救治全套住院病历模板一般资料姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体职业]出生地：[具体出生地]现住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：[患者本人/家属等]可靠程度：可靠主诉发热、咳嗽、咳痰[X]天，伴呼吸困难[X]天。现病史患者于[具体日期]无明显诱因出现发热，体温最高达[具体体温]℃，伴有寒战，热型不规则。同时出现咳嗽，为阵发性连声咳，咳黄色黏痰，量较多，不易咳出。[X]天前开始出现呼吸困难，活动后加重，休息后稍有缓解，无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难。自服“感冒药”（具体药物不详），症状无明显缓解，遂来我院就诊，门诊以“重症肺炎”收入院。患病以来，精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。个人史生于本地，久居当地，无疫区居住史，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。体格检查体温：[具体体温]℃脉搏：[具体次数]次/分呼吸：[具体次数]次/分血压：[收缩压]/[舒张压]mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇发绀，咽部充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强，双肺叩诊呈浊音，可闻及广泛的湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率[具体次数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查1.血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，淋巴细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10⁹/L。2.C反应蛋白：[具体数值]mg/L。3.降钙素原：[具体数值]ng/ml。4.动脉血气分析：pH[具体数值]，PaO₂[具体数值]mmHg，PaCO₂[具体数值]mmHg，HCO₃⁻[具体数值]mmol/L，SaO₂[具体百分比]%。5.胸部CT：双肺多发片状渗出影，以两下肺为著，部分融合成大片实变影。6.痰培养：[具体病原菌]，对[具体抗生素]敏感。初步诊断1.重症肺炎2.呼吸衰竭诊断依据1.患者有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，结合胸部CT提示双肺多发片状渗出影，符合肺炎的诊断。2.患者出现呼吸衰竭，动脉血气分析提示低氧血症，PaO₂<60mmHg，故诊断为重症肺炎合并呼吸衰竭。鉴别诊断1.肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰可持续较长时间，痰中可找到结核菌，胸部CT表现多为上叶尖后段和下叶背段的浸润、空洞等病变。该患者无典型的结核中毒症状，胸部CT表现不符合肺结核特点，故可排除。2.肺癌：多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、咯血、胸痛等症状，胸部CT可见肺部占位性病变。该患者无相关症状，胸部CT未提示占位性病变，故可排除。3.肺栓塞：常有下肢深静脉血栓形成的危险因素，表现为突发胸痛、咯血、呼吸困难等症状，D二聚体升高，肺动脉造影可明确诊断。该患者无相关危险因素及典型症状，故可排除。诊疗计划1.一般治疗卧床休息，保持室内空气流通，给予营养支持，维持水电解质平衡。持续吸氧，根据患者的呼吸情况调整吸氧流量和方式。2.抗感染治疗根据痰培养结果，选用敏感的抗生素[具体抗生素名称及剂量]静脉滴注，疗程[具体疗程]天。3.呼吸支持治疗患者存在呼吸衰竭，给予无创正压通气，调节参数为吸气压力[具体数值]cmH₂O，呼气压力[具体数值]cmH₂O，根据患者的病情和动脉血气分析结果调整参数。如无创通气效果不佳，及时行气管插管，有创机械通气。4.对症治疗止咳祛痰：给予氨溴索[具体剂量]静脉滴注，促进痰液排出。退热：体温超过38.5℃时，给予物