周围神经炎规范住院病历范文

周围神经炎规范住院病历范文患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]民族：[民族]婚姻状况：[婚姻状况]职业：[职业]入院时间：[具体时间]记录时间：[具体时间]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠一、主诉四肢麻木、无力[X]月，加重[X]天。二、现病史患者于[具体时长]前无明显诱因出现四肢麻木、无力，以双手及双足远端为著，呈对称性，麻木感为持续性，似“手套袜套”样分布，同时伴有肢体的轻度刺痛感，活动时无力症状稍明显，休息后可稍有缓解。患者未予重视，未行特殊治疗。近[具体天数]来，患者自觉上述症状逐渐加重，麻木感向近端蔓延，双下肢无力明显，行走时出现步态不稳，需他人搀扶，双手持物不稳，精细动作完成困难，如系纽扣、拿筷子等。无发热、头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍及抽搐发作，无大小便失禁等。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“周围神经炎”收入院。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。三、既往史既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术及输血史，预防接种史不详。四、个人史生于原籍，久居本地，无外地久居史，无疫水、疫区接触史。吸烟[具体年数]年，平均[X]支/日，饮酒[具体年数]年，平均[X]两/日，无药物及食物过敏史。生活规律，无特殊不良嗜好。五、家族史家族中无类似疾病及遗传病史。六、体格检查体温：36.5℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压：120/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，无眼震。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：颅神经：双侧额纹对称，闭目有力，鼻唇沟对称，口角无歪斜，听力正常，吞咽无困难，悬雍垂居中。运动系统：四肢肌肉无萎缩，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，肌张力减低，双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱，双侧膝腱、跟腱反射减弱。感觉系统：四肢痛觉、触觉、温度觉减退，呈“手套袜套”样分布，深感觉正常。病理反射：双侧巴氏征、查多克征、奥本海姆征均未引出，脑膜刺激征阴性。七、实验室及辅助检查血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。血生化：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。凝血功能：正常。甲状腺功能：正常。维生素B₁₂、叶酸：维生素B₁₂水平稍低于正常范围，叶酸水平正常。自身抗体谱：均阴性。肌电图：双侧上下肢周围神经源性损害，感觉神经及运动神经传导速度均减慢，波幅降低。八、初步诊断周围神经炎九、诊断依据1.患者以四肢麻木、无力为主要表现，呈对称性“手套袜套”样分布，且症状逐渐加重。2.神经系统查体提示四肢肌力减低、肌张力减低，腱反射减弱，感觉减退。3.肌电图显示双侧上下肢周围神经源性损害，感觉神经及运动神经传导速度均减慢，波幅降低。4.维生素B₁₂水平稍低于正常范围。十、鉴别诊断1.颈椎病：多有颈部疼痛、僵硬等不适，可伴有上肢放射性疼痛及麻木，严重时可出现下肢无力、行走不稳。但颈椎病的感觉障碍多不呈“手套袜套”样分布，且颈椎影像学检查可发现颈椎骨质增生、椎间盘突出等病变，该患者无颈部相关症状，故可基本排除。2.急性脊髓炎：起病较急，常伴有发热、背痛等前驱症状，迅速出现肢体瘫痪、感觉障碍及大小便失禁等。该患者无发热、背痛等表现，且感觉障碍为周围性，无脊髓横贯性损害的表现，故可排除。3.格林巴利综合征：多有前驱感染史，急性起病，进行性加重的对称性肢体无力，可伴有感觉异常，严重时可出现呼吸肌麻痹。脑脊液检查可见蛋白细胞分离现象。该患者起病相对较缓，无明显前驱感染史，目前暂不支持，但需动态观察病情变化及进一步完善相关检查以鉴别。十一、诊疗计划1.一般治疗：嘱患者卧床休息，加强营养，给予富含维生素B族的饮食，注意肢体保暖，避免受伤。2.药物治疗给予维生素B₁100mg肌肉注射，每日1次；维生素B₁₂500μg肌肉注射，每日1次，以营养神经。给予甲钴胺片0.5mg口服，每日3次，促进神经修复。给予地巴唑片10mg口服，每日3次，改善微循环。3.康复